重症医学速览中文全译本 · 15部分 80章 246页 · 已替换此前经典文库

1.1 监护病房模式与人员配置 1.1.1 概述与基本理念 重症监护病房的组织结构绝非单纯的行政事务,而是患者预后的独立决定因素。监护病房如何配 置人力、由谁做出临床决策,以及医师、高级实践临床人员、护士、药师、呼吸治疗师和其他相 关卫生专业人员之间的职责如何分配,都会直接影响病死率、住院时间、并发症发生率和医疗成 本。过去三十年间积累的大量证据支持这样一个结论:与结构松散的其他模式相比,组织有序、以 诊疗方案为驱动、由重症监护医师主导的监护病房模式能够带来更优的临床预后。 1.1.2 监护病房人员配置模式 传统上,监护病房医师配置模式沿两条轴线分类:配置强度与组织结构(开放式与封闭式)。 配置强度 美国知名医疗质量评价组织“跳蛙集团”按配置强度对监护病房医师配置作如下分类: 配置强度 定义 高强度 强制要求重症监护医师会诊,或采用封闭式监 护病房(所有患者均由重症监护医师管理或共 同管理) 低强度 无专职重症监护医师,或仅选择性邀请重症监 护医师会诊 4 表1.1 监护病房医师配置强度的“跳蛙”分类 开放式与封闭式监护病房模式 特征 开放式 封闭式 半封闭式(混合型) 首要主诊医师…

27 第2 章重症监护病房的监测 引言 重症监护病房处于连续观察与果断干预的交汇点。监测是重症医学的支柱——它把原始生理数 据转化为可供行动的临床情报。现代重症监护医师不仅要懂得该测量哪些参数,更重要的是,要懂 得如何结合临床情境解读参数、何时据之采取行动、何时克制自己不被孤立的数字牵着走。 本章为血流动力学、呼吸、神经及肾脏监测提供一套系统的、以方案为导向的框架。每一节遵 循统一的结构:生理学原理、适应证、技术要点、有明确阈值的解读方法、常见误区及循证要 点。其目标不是百科全书式的完备,而是床边的临床实用性。 开篇必须申明一条基本原则:任何单一监测指标,孤立来看,都不应驱动治疗决策。监测的艺术,在 于将多路数据流与临床征象整合,构建一个连贯的生理学叙事,并追踪干预后的反应。 2.1 血流动力学监测 概述与理念 监护病房的血流动力学监测服务于三大根本目的: 13. 发现——在临床恶化变得不可逆之前识别血流动力学不稳定。 14. 诊断——确定循环衰竭的类型与机制(低血容量性、心源性、分布性、梗阻性)。 15. 指导治疗——将液体、血管加压药、正性肌力药及机械支持滴定至明确的生理学目标。 监测方式的选择应由以下因素指导:拟回答的临床问题、血流动力学紊乱的严重与复杂程度,以及 监测装置本身的风险-获益比。推荐逐级升级的策略: 层级 监测方式 典型适应证 基础级 无创血压、心率、尿量、乳 …

88 第二部分心血管系统重症监护 第6 章休克——识别与总体处理 6.1 定义与分类 休克:因循环衰竭导致组织氧合不足、细胞缺氧的状态。 分类: 类型 机制 举例 分布性 血管扩张、血流分布紊乱 脓毒性休克、过敏性休克、 神经源性休克、肾上腺危象 心源性 泵衰竭 心肌梗死、心肌炎、严重瓣 膜病、心律失常 低血容量性 容量丢失 出血、脱水、烧伤 梗阻性 机械性梗阻 肺栓塞、心脏压塞、张力性 气胸、内源性呼气末正压过 高 6.2 识别 临床表现  低血压:收缩压<90 或平均动脉压<65 毫米汞柱(或较基线下降>40 毫米汞柱)  心动过速(使用β受体拮抗剂、高度房室传导阻滞者可缺如)  神志改变  少尿(<0.5 毫升/千克/小时)  皮肤花斑、毛细血管再充盈延迟(>3 秒)、肢端发凉(分布性休克时可暖)  乳酸升高(>2 毫摩尔/升) 乳酸  正常:<2 毫摩尔/升  乳酸升高在排除其他原因前应首先考虑组织低灌注(其他原因:儿茶酚胺、肝衰竭、癫痫发 作、β受体激动剂、二甲双胍、硫胺素缺乏)  2 小时乳酸清除>10%与预后改善相关  以系列乳酸指导复苏 6.3 未定型休克的总体处理流程 第1 步:气道-呼吸-循环——气道受损者先确保气道;接好监护;建立2 条大口径静脉通路。 第2 步:快速评估  病史与体格检查(含用药核查)  床旁超声(心脏功能、下腔静脉、…

90 第7 章脓毒症与脓毒性休克 7.1 定义(脓毒症-3,2016 年)  脓毒症:宿主对感染的反应失调所致的危及生命的器官功能障碍。操作性定义为:疑似/确诊感 染+序贯器官衰竭评估评分急性增加≥2 分。  脓毒性休克:脓毒症+充分容量复苏后仍需血管加压药维持平均动脉压≥65 毫米汞柱+乳酸>2 毫摩尔/升。  快速筛查标准(用于筛查,非诊断标准):呼吸频率≥22 次/分、神志改变、收缩压≤100 毫米汞柱, 三项中≥2 项——提示进一步评估,不足以诊断。  序贯器官衰竭评估组成:氧合指数、血小板、胆红素、平均动脉压/血管加压药、格拉斯哥昏 迷评分、肌酐/尿量。 7.2 “拯救脓毒症运动”2021 年方案 1 小时集束化措施(一经识别立即启动) 88. 测乳酸——初始>2 毫摩尔/升者2~4 小时内复测 89. 用抗菌药物前留取血培养(至少2 套,需氧+厌氧)——但不得因留培养而延误用药 90. 给予广谱抗菌药物——识别脓毒症后1 小时内(急诊就诊的脓毒症ideally 3 小时内;脓毒性休 克1 小时内) 91. 开始快速液体复苏:晶体液30 毫升/千克(优选平衡晶体液)——可在1~3 小时内输注,以再评估 为指导 92. 液体复苏期间或之后仍有低血压者启用血管加压药,维持平均动脉压≥65 毫米汞柱 经验性抗菌药物选择 根据疑似感染源、本地药敏谱及患者危险因素调整: 疑…

94 第8 章心源性休克 8.1 定义与病因 定义:收缩压<90 毫米汞柱超过30 分钟(或需血管加压药维持)+终末器官低灌注征象+心脏指数 <2.2 升/分/平方米+肺动脉楔压>15 毫米汞柱。 病因  急性心肌梗死(最常见,约占80%)——尤见于大面积前壁ST 段抬高型梗死、右心室梗死  急性失代偿心力衰竭(心肌病)  急性心肌炎(巨细胞性、淋巴细胞性、病毒性)  心肌梗死机械并发症:乳头肌断裂(急性二尖瓣反流)、室间隔缺损、游离壁破裂  急性瓣膜急症:急性主动脉瓣反流、人工瓣膜血栓  应激性心肌病(章鱼壶心肌病)  终末期心肌病 8.2 心血管造影与介入学会休克分期(2019 年) 分期 描述 临床特征 A 期 风险期 有危险因素,目前无休克征象 B 期 起始期 低血压或心动过速,尚无低灌 注 C 期 经典期 低灌注,需干预(正性肌力药、 血管加压药、机械循环支持) D 期 恶化期 初始干预失败,支持不断升级 E 期 极期 心脏骤停、难治性休克,体外 复苏候选者 8.3 管理方案 第1 步:快速诊断  心电图(ST 段抬高型梗死?心律失常?)  床旁超声(左室功能、右室功能、心包积液、瓣膜病变、下腔静脉)  检验:肌钙蛋白、B 型利钠肽/氨基末端前体、乳酸、动脉血气、生化  胸片(肺水肿、心脏扩大) 第2 步:处理可逆病因  ST 段抬高型梗死→急诊经…

97 第9 章重症监护病房急性冠状动脉综合征 9.1 分类 诊断 心电图 肌钙蛋白 病理 ST 段抬高型心肌梗死 ST 段抬高或新发左束 支传导阻滞 升高 冠状动脉完全闭塞 非ST 段抬高型心肌 梗死 ST 段压低、T 波倒置 或正常 升高 部分闭塞、心内膜下 缺血 不稳定型心绞痛 不定 正常 不稳定斑块、一过性 缺血 2 型心肌梗死(供氧-需氧失衡性):因供需失衡(心动过速、低血压、贫血、低氧血症)致肌钙蛋白升 高——监护病房患者常见;处理基础病因。 9.2 ST 段抬高型心肌梗死方案 入门-球囊时间目标:具备介入条件者<90 分钟;需转运者<120 分钟。 103. 阿司匹林325 毫克(嚼服) 104. P2Y₁₂受体拮抗剂:替格瑞洛180 毫克,或普拉格雷60 毫克(ST 段抬高型梗死优于氯吡格雷) 105. 肝素:普通肝素60 单位/千克静注(最高4000 单位)+12 单位/千克/小时(最高1000 单位/小 时),目标活化部分凝血活酶时间50~70 秒 106. 急诊经皮冠状动脉介入(直接介入为金标准) 107. 120 分钟内无法介入→溶栓:  替奈普酶(按体重)或阿替普酶(加速方案)  禁忌:活动性出血、近期手术(<3 周)、近期卒中(<3 个月)、主动脉夹层、颅内肿瘤  溶栓失败(60~90 分钟ST 段持续抬高)→补救性介入 辅助治疗  β受体拮抗剂:…

99 第10 章重症监护病房心律失常 10.1 快速性心律失常 监护病房心动过速的通用处理  第1 步:评估血流动力学稳定性  不稳定征象:低血压(收缩压<90 毫米汞柱)、意识改变、胸痛、急性心力衰竭  不稳定者→立即同步电复律(切勿为明确诊断而延迟)  第2 步:看QRS 宽度  窄QRS(<120 毫秒):室上性起源  宽QRS(≥120 毫秒):室性起源,或室上速伴差异性传导/原有束支传导阻滞  第3 步:看节律规整性  第4 步:识别具体心律并对应处理 窄QRS 心动过速(<120 毫秒) 心律 频率 规整性 P 波 治疗 窦性心动过速 100~160 规整 正常,1:1 处理基础病因(疼 痛、发热、低血 容量、肺栓塞、 焦虑) 心房颤动 不定 绝对不整 消失(颤动基线) 控率、抗凝 心房扑动 约150(2:1)、 100(3:1)或 75(4:1) 通常规整 锯齿状(Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V₁导联) 控率、复律 房室结折返性心 动过速 150~250 规整 逆行P 埋入QRS 之内或紧随其后 迷走神经手法→ 腺苷→电复律 房室折返性心动 过速(预激综合 征) 150~250 规整 可见 顺向型用腺苷;逆 向型用普鲁卡因 胺;逆向型/预激 伴房颤时避免房 室结阻滞剂 房性心动过速 100~250 规整 P 波形态异常 控率;不稳定者复 律 多源性房速 >100…

105 第11 章高血压急症 11.1 定义 术语 定义 高血压急症 严重高血压(通常收缩压>180 和/或舒张 压>120 毫米汞柱)伴急性靶器官损害 高血压亚急症 严重高血压但无急性靶器官损害 界定“急症”的靶器官损害:  神经系统:高血压脑病、缺血性卒中、出血性卒中、可逆性后部脑病综合征  心脏:急性心力衰竭/肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层  肾脏:急性肾损伤、血尿  血管:主动脉夹层、子痫/子痫前期  眼:视乳头水肿、视网膜出血  血液:微血管病性溶血性贫血 11.2 总体原则  治疗靶器官损害,而不只是血压数值  首选静脉降压药(可滴定)  降压目标:第1 小时平均动脉压降低约20%~25%;随后2~6 小时降至160/100 毫米汞柱;再于 24~48 小时内逐渐降至正常  例外(需更快降压):  主动脉夹层:尽快使收缩压<120 毫米汞柱且心率<60 次/分  急性缺血性卒中(拟溶栓者):溶栓前<185/110,溶栓后<180/105 毫米汞柱  出血性卒中:快速使收缩压<140 毫米汞柱(INTERACT2、ATACH-2 试验)  子痫/子痫前期:快速使收缩压<160、舒张压<110 毫米汞柱 11.3 静脉降压药物 药物 剂量 起效 维持 最佳适应证 避免使用 尼卡地平 静脉5~15 毫 克/小时 5~15 分钟 停药后30~…

108 第12 章重症监护病房急性心力衰竭 12.1 分类 临床分型(按充血与灌注两个维度) 分型 充血(湿/干) 灌注(暖/冷) 处理 暖而干 无 充足 优化口服治疗;一般不 需住监护病房 暖而湿 有 充足 利尿、血管扩张剂 冷而湿 有 不足 利尿+正性肌力药±机 械循环支持 冷而干 无 不足 谨慎容量试验,考虑正 性肌力药 12.2 急性失代偿心力衰竭方案 第1 步:快速评估  床旁超声:左室功能、右室功能、下腔静脉、肺部(B 线)、心包积液  心电图:缺血、心律失常、新发束支传导阻滞  检验:肌钙蛋白、B 型利钠肽/氨基末端前体、生化、血常规、肝功能、乳酸、促甲状腺激素  胸片:心脏扩大、肺水肿、胸腔积液 第2 步:氧合/通气  血氧饱和度目标>94%  无创通气(持续正压5~10 厘米水柱,或双水平正压10~15/5~10):急性肺水肿的一线(3CPO 试验: 减轻呼吸困难、降低插管率;持续正压与双水平正压间病死率无差异)  插管指征:无创通气下低氧血症加重、呼吸肌疲劳、不能保护气道  注意:正压通气降低前负荷——对左心衰竭有利,但可加重右心衰竭 第3 步:利尿  静脉呋塞米:初始剂量=居家口服量×1.0(难治者×2.5),静脉给药  未用过利尿剂者:呋塞米40 毫克静脉  DOSE 试验:静注与持续输注无差异;1 倍与2.5 倍剂量策略总体无差异,但…

111 第13 章血管急症 13.1 急性主动脉夹层 分类 分型体系 A 型 B 型 斯坦福分型 累及升主动脉(±降主动脉) 仅累及降主动脉(破口位于左 锁骨下动脉开口以远) 德贝基分型 Ⅰ型(升主动脉+降主动脉)或Ⅱ 型(仅升主动脉) Ⅲ型(仅降主动脉) 诊断  主动脉全程增强CT(胸/腹/盆):金标准(敏感度>95%)  经食管超声:增强CT 不可行时的替代(手术室、不稳定患者);评估升主动脉极佳  胸片:可示纵隔增宽(敏感度仅40%——不可依赖)  D-二聚体:低度可疑患者(主动脉夹层风险评分0~1 分)D-二聚体阴性(<500 纳克/毫升)阴性预 测值高 处理 A 型(外科急症):  立即控制血压与心率(见下)  急诊外科会诊——升主动脉修复  不手术者病死率每小时上升1%~2%  仅以下情况单纯药物治疗:患者拒绝手术、手术风险高到无法承受、无并发症的单纯弓部夹 层 B 型:  无并发症:药物治疗(抗搏动治疗)+影像随访  有并发症(灌注不良、破裂、疼痛/高血压不能控制、快速扩张):急诊胸主动脉腔内修复—— INSTEAD 与ADSORB 试验支持即使无并发症者早期腔内修复亦可改善主动脉重塑 抗搏动治疗 108. 先静脉β受体拮抗剂(降低心率与左室射血速率):  艾司洛尔:500 微克/千克推注→50~200 微克/千克/分钟(首选——可滴定)  拉…

113 第三部分呼吸系统重症监护 第14 章急性呼吸衰竭(机械通气之外) 14.1 分类 类型 机制 氧分压 二氧化碳分压 举例 Ⅰ型(低氧性) 通气/血流比例失 调、分流、弥散 障碍 ↓ 正常/↓ 急性呼吸窘迫综 合征、肺炎、肺 栓塞、肺水肿 Ⅱ型(高碳酸血症 性) 肺泡通气不足 ↓或正常 ↑ 慢阻肺、神经肌 肉疾病、药物过 量、肥胖低通气 Ⅲ型(围术期) 肺不张+Ⅰ型机制 ↓ 不定 术后 Ⅳ型(休克相关) 组织低灌注伴呼 吸肌衰竭 ↓ ↑ 任何休克状态 14.2 氧疗装置 装置 流量 大致吸入氧浓度 鼻导管 1~6 升/分 24%~44% 普通面罩 6~10 升/分 35%~55% 文丘里面罩 4~15 升/分 24%~50%(精确可调) 非重复呼吸面罩 10~15 升/分 60%~90% 经鼻高流量氧疗 30~60 升/分 21%~100% 球囊面罩 15 升/分 约100% 14.3 难治性低氧血症的处理思路 鉴别诊断(按机制归类):  分流:急性呼吸窘迫综合征、肺炎、肺不张、心内分流(卵圆孔未闭)、肝肺综合征、动静脉畸 形  通气/血流比例失调:肺栓塞、慢阻肺、哮喘、细支气管炎  弥散障碍:间质性肺病、严重肺水肿  吸入氧浓度低:高原、设备故障  混合静脉血氧低:心排出量低、贫血、氧耗增加(发热、脓毒症) 阶梯式处理: 111. 确保吸入氧浓度输送到位(检查管路…

115 第15 章肺栓塞 15.1 危险分层 应用经验证的评分系统评估验前概率:  韦尔斯评分:最常用  日内瓦评分:替代选择 肺栓塞韦尔斯评分: 标准 分值 深静脉血栓的临床征象/症状 3 肺栓塞是首要诊断或同等可能 3 心率>100 次/分 1.5 制动>3 天或4 周内手术 1.5 既往深静脉血栓/肺栓塞 1.5 咯血 1 活动性恶性肿瘤 1  评分≤4 分:肺栓塞可能性小→查D-二聚体(按年龄校正:>50 岁者界值=年龄×10 纳克/毫升)  评分>4 分:肺栓塞可能性大→直接做CT 肺动脉造影 肺栓塞严重程度分级 类别 血流动力学 右室功能障 碍 肌钙蛋白 30 天病死率 处理 大块型(高危) 不稳定(收缩 压<90 毫米汞 柱、心脏骤 停) 有 常升高 >25% 全身溶栓、 外科/导管介 入、体外膜 肺氧合 次大块型(中 危) 稳定 有(超声/CT) ±升高 3%~15% 抗凝±升级治 疗 低危 稳定 无 正常 <1% 抗凝;符合标 准者可考虑 早期出院(简 化肺栓塞严 重指数=0) 15.2 诊断流程 临床疑诊→韦尔斯评分:  ≤4 分→D-二聚体(年龄校正):阴性→排除;阳性→CT 肺动脉造影  >4 分→直接CT 肺动脉造影: 116  阳性→确诊肺栓塞→危险分层  阴性→排除(敏感度>95%)  CT 造影禁忌→通气/灌注显像或床旁超声(麦康…

118 第16 章重症监护病房胸膜疾病 16.1 胸腔积液 诊断思路  床旁超声:最敏感的床旁工具;可检出>20 毫升的积液;区分单纯性与复杂性  胸片:正位立位需>200 毫升才能发现;侧卧位更敏感  胸部CT:精细评估积液特征,明确基础病变 胸腔穿刺  适应证:病因不明的新发积液、疑感染性积液、有症状的大量积液  禁忌(相对):国际标准化比值>2.0、血小板<25×10⁹/升、高呼气末正压机械通气(气胸风险较 高——超声引导下通常仍安全)  务必超声引导——降低气胸风险  抽液量:每次最多1.5 升;出现胸闷、咳嗽或血氧饱和度下降即停止(防复张性肺水肿) 莱特标准(满足其一即为渗出液) 标准 渗出液 胸水蛋白/血清蛋白 >0.5 胸水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶 >0.6 胸水乳酸脱氢酶 >血清正常上限的2/3 关键胸水分析: 检验 意义 细胞计数/分类 中性粒为主:肺炎旁积液、肺栓塞;淋巴为主:结 核、恶性肿瘤、乳糜胸 酸碱度 <7.20:复杂性肺炎旁积液/脓胸→引流 葡萄糖 <3.3 毫摩尔/升:脓胸、恶性肿瘤、结核、类风 湿 甘油三酯 >1.24 毫摩尔/升:乳糜胸 细胞学 恶性肿瘤 腺苷脱氨酶 >40 单位/升:提示结核 培养/革兰染色 脓胸、复杂性肺炎旁积液 红细胞压积 胸水/血清压积比>0.5:血胸 16.2 脓胸/复杂性肺炎旁积液 处理: 119. 抗…

120 第17 章咯血 17.1 分类 严重程度 咯血量 风险 少量 <100 毫升/24 小时 低 中量 100~500 毫升/24 小时 中 大量/危及生命 >500 毫升/24 小时,或>100 毫 升/小时,或任何已造成血流动 力学不稳定或气体交换受损 的量 高病死率(不处理者>50%) 17.2 监护病房常见病因  支气管炎/气管炎(总体最常见)  肺炎/肺脓肿  恶性肿瘤(支气管肺癌)  肺栓塞伴梗死  支气管扩张  结核  弥漫性肺泡出血:血管炎(肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、抗肾小球基底膜病)、系统 性红斑狼疮、药物、凝血功能障碍  医源性:支气管镜术后、肺动脉导管致肺动脉破裂、活检术后  动静脉畸形 17.3 大咯血的处理 气道-呼吸-循环——气道优先 123. 体位:患侧向下侧卧——保护健侧肺 124. 插管:大口径导管(≥8.0 号)以便支气管镜操作;出血无法控制时考虑选择性健侧主支气管插 管 125. 支气管镜:大咯血首选硬质支气管镜(吸引更好、可控气道);软镜用于定位 126. 镜下止血:冷盐水灌洗、局部肾上腺素(1:20,000)、球囊封堵(取栓导管或支气管封堵器) 127. 支气管动脉栓塞:多数大咯血的确定性治疗;成功率85%~95%;复发率10%~20% 128. 外科切除:限于栓塞失败或无条件且病变局限可切除者;急诊手术病死…

121 第四部分神经系统重症监护 第18 章急性缺血性卒中 18.1 识别  美国国立卫生研究院卒中量表:标准化的卒中严重程度评估(0~42 分);≥6 分提示中度卒中,值得 积极干预 急诊检查:  头颅平扫CT:排除出血(溶栓前必须完成)  头颈CT 血管成像:识别大血管闭塞  CT 灌注成像:识别可挽救的缺血半暗带(梗死核心与半暗带错配)  血糖(必查——低血糖可模拟卒中)  心电图、肌钙蛋白  血常规、生化、凝血、血型与筛查 18.2 急性期治疗 静脉溶栓(阿替普酶或替奈普酶) 适应条件:  时间窗:症状出现(或最后已知正常时间)后4.5 小时内(3~4.5 小时窗有ECASS-Ⅲ等证据)  剂量:阿替普酶0.9 毫克/千克(最大90 毫克):10%静注、90%于60 分钟输注;替奈普酶0.25 毫 克/千克(最大25 毫克)单次静注——越来越多证据提示不劣于阿替普酶,尤其拟取栓的大血管 闭塞患者(AcT、EXTEND-IA TNK 试验) 主要排除标准:  血压>185/110 毫米汞柱(溶栓前必须降至此值以下)  国际标准化比值>1.7 或活化部分凝血活酶时间高于正常  血小板<100×10⁹/升  血糖<2.8 毫摩尔/升  近期大手术(<14 天)、消化道出血(<21 天)  活动性内出血、颅内出血病史  疑主动脉夹层或感染性心内膜炎 …

123 第19 章脑实质内出血 19.1 管理方案 第1 步:气道-呼吸-循环,稳定生命体征  格拉斯哥评分≤8 分或气道受损者插管  避免低氧血症与低血压 第2 步:控制血压  目标:1 小时内收缩压<140 毫米汞柱(INTERACT2:功能预后改善;ATACH-2:目标<120 无额外 获益且急性肾损伤更多)  药物:尼卡地平、氯维地平、拉贝洛尔静脉输注  维持收缩压130~150 毫米汞柱 第3 步:逆转抗凝(如适用) 抗凝药 逆转药物 剂量 华法林 四因子凝血酶原复合物(首 选)+维生素K 按国际标准化比值25~50 单 位/千克,目标30 分钟内<1.4; 维生素K 10 毫克静脉慢注(起 效6~24 小时) 达比加群 伊达赛珠单抗 5 克静脉(两次2.5 克推注) 利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班 安得塞奈 低剂量:400 毫克推注→480 毫 克输注;高剂量:800 毫克推注 →960 毫克输注 同上(无安得塞奈时) 四因子凝血酶原复合物 50 单位/千克 普通肝素 鱼精蛋白 每100 单位肝素(近2~3 小时 内用量)给1 毫克,最大50 毫 克 低分子肝素 鱼精蛋白 每1 毫克依诺肝素(近8 小时 内)给1 毫克(约60%逆转) 第4 步:颅内压管理(有脑疝征象或颅内压>22 毫米汞柱时) 详见第20 章:  床头抬高30°,头部保持正中位  渗透治疗…

125 第20 章创伤性脑损伤 20.1 分类 严重程度 格拉斯哥评分 轻型 13~15 分 中型 9~12 分 重型 3~8 分 20.2 原发与继发性损伤  原发性损伤:受伤当时的机械性损害(脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、硬膜外/硬膜下血肿、蛛网 膜下腔出血)  继发性损伤:由低氧血症、低血压、脑水肿、缺血、癫痫发作、发热、高血糖、凝血功能障 碍造成的持续损害——全部可以预防 20.3 初始处理 气道-呼吸-循环:  气道:格拉斯哥评分≤8 分者插管(避免低氧血症——氧分压<60 毫米汞柱与病死率翻倍相关)  呼吸:目标二氧化碳分压35~40 毫米汞柱(除急性脑疝外避免过度通气)  循环:目标收缩压>100 毫米汞柱(脑创伤基金会2016 年指南)或平均动脉压>80 毫米汞柱(以维 持脑灌注压≥60 毫米汞柱)  避免低血压(收缩压<90 毫米汞柱):单次发作即与病死率翻倍相关 头颅平扫CT:立即做、不打药。 神经外科会诊:所有中-重型创伤性脑损伤。 20.4 颅内压管理 颅内压监测指征(脑创伤基金会):  重型创伤性脑损伤(3~8 分)伴CT 异常  CT 正常但有下列≥2 项:年龄>40 岁、单侧/双侧运动强直姿势、收缩压<90 毫米汞柱 颅内压目标:<22 毫米汞柱(2016 年指南) 脑灌注压= 平均动脉压-颅内压;目标60~70 毫米汞柱(避免过度追求>7…

128 第21 章蛛网膜下腔出血 21.1 诊断  表现:霹雳样头痛(“一生中最剧烈的头痛”)、颈项强直、意识水平下降、局灶性神经功能缺损  头颅平扫CT:6 小时内敏感度约95%,随时间下降  CT 阴性者:腰椎穿刺(黄变脑脊液;红细胞计数递管不减少)  CT 血管成像:确定动脉瘤位置与形态  数字减影血管造影:动脉瘤检出金标准;CT 血管成像阴性而蛛网膜下腔出血确诊者,应行造影 21.2 分级 改良费希尔分级(预测脑血管痉挛风险): 分级 CT 表现 痉挛风险 0 级 无蛛网膜下腔出血或脑室内 出血 极低 1 级 薄层出血,无脑室内出血 低(24%) 2 级 薄层出血伴脑室内出血 中(33%) 3 级 厚层出血(>1 毫米),无脑室内 出血 高(33%) 4 级 厚层出血伴脑室内出血 极高(40%) 世界神经外科联合会分级: 分级 格拉斯哥评分 运动障碍 Ⅰ级 15 无 Ⅱ级 13~14 无 Ⅲ级 13~14 有 Ⅳ级 7~12 有或无 Ⅴ级 3~6 有或无 21.3 急性期管理方案 第1 步:稳定生命体征  气道-呼吸-循环:格拉斯哥评分≤8 分者插管  血压控制:动脉瘤处理之前收缩压<160 毫米汞柱(降低再出血风险)  首选尼卡地平或氯维地平输注  避免硝普钠(升高颅内压)  避免过度低血压(迟发性脑缺血风险)  镇痛:静脉对乙酰氨基酚、阿片类(避免…

131 第22 章癫痫持续状态 22.1 定义  癫痫持续状态:连续癫痫发作>5 分钟,或≥2 次发作且发作间期不能恢复至基线  难治性癫痫持续状态:足量使用两种适当的一线与二线药物(通常为苯二氮䓬类+一种抗癫痫 药)后发作仍持续  超难治性癫痫持续状态:启用麻醉药物后发作持续>24 小时,包括减停麻醉药时复发的病例 22.2 分类 类型 描述 全面性惊厥性持续状态 强直-阵挛发作;最常见也最危险 局灶性运动性持续状态 持续局灶运动发作,意识保留 非惊厥性持续状态 意识改变而无抽搐动作;必须脑电图诊断 微小发作型持续状态 全面性惊厥状态的晚期:运动症状轻微而脑电 发作持续 22.3 分期治疗方案(按时间轴) 第1 期:稳定(0~5 分钟)  气道-呼吸-循环:气道管理(摆体位、吸引;仅必要时插管)  静脉通路、心电监护、血氧饱和度  指尖血糖→<3.3 毫摩尔/升者予50%葡萄糖静脉(25 克)  疑酒精使用障碍或营养不良者,给葡萄糖之前先予硫胺素100 毫克静脉  检验:血糖、生化(钙、镁、钠)、血常规、抗癫痫药浓度、毒物筛查、动脉血气 第2 期:一线治疗(5~20 分钟)——苯二氮䓬类 途径 药物 剂量 静脉(首选) 劳拉西泮 0.1 毫克/千克静脉(单次最大4 毫克),可重复1 次 静脉 地西泮 0.15~0.2 毫克/千克静脉(单次 最大10 毫克),可重复…

134 第23 章神经肌肉急症 23.1 监护病房获得性衰弱 定义:危重患者临床上检出的肌无力,除危重疾病本身外无其他合理解释,且已排除既患神经肌肉 疾病。 类型: 类型 病理 神经传导/肌电图 预后 危重病性多发性神经 病 轴索性感觉运动神经 病 复合肌肉动作电位/感 觉神经动作电位波幅 降低,传导速度正常 恢复慢(数月) 危重病性肌病 肌球蛋白丢失、肌坏 死 运动单位短时限低波 幅;复合肌电波波幅降 低;感觉电位正常 预后优于多发性神经 病 混合型 最常见表现 混合特征 不定 危险因素:脓毒症、多器官衰竭、长期制动、糖皮质激素(尤其与神经肌肉阻滞剂联用)、高血 糖、机械通气时间长。 诊断:  医学研究理事会总肌力评分:双侧6 组肌群各评0~5 级;总分<48/60 即为获得性衰弱(需患者配 合)  神经传导/肌电图:鉴别神经病与肌病(对治疗并非必需)  肌酸激酶:肌病时多正常或轻度升高;显著升高提示坏死性肌病  膈肌超声:评估膈肌无力 预防(最为重要):  早期活动与物理治疗(最有效的干预)  尽量减少镇静(ABCDEF 集束化方案)  避免高血糖(目标7.8~10.0 毫摩尔/升)  尽量减少糖皮质激素与神经肌肉阻滞剂暴露  充分营养 治疗:无特效药物;康复训练+时间。 23.2 吉兰-巴雷综合征 表现:上行性对称性肌无力、腱反射减弱/消失,可进展至呼吸衰竭…

137 第24 章脑死亡与神经预后评估 24.1 脑死亡判定 定义:全脑(包括脑干)所有功能不可逆地停止。 判定前提(检查前必须满足):  已知足以解释脑死亡的昏迷病因  核心体温≥36℃(部分方案要求≥36.5℃)  收缩压≥100 毫米汞柱  无混杂药物因素:镇静药、神经肌肉阻滞剂、严重代谢紊乱  药物浓度低于治疗范围,或已经过充分消除时间(5 个半衰期)  无严重电解质、酸碱或内分泌异常 临床检查(由有资质的医师完成,两次检查间隔一定观察期[各地规定不同,通常6~24 小时]): 135. 昏迷:对伤害性刺激(中枢与外周)无反应 136. 脑干反射全部消失:  瞳孔对光反射(双侧,强光)  角膜反射(双侧)  头眼反射(“玩偶眼”——仅无颈椎损伤时做)  前庭眼反射(冷热试验:每侧外耳道注入50 毫升冰水)  呕吐反射(刺激咽后壁)  咳嗽反射(经气管导管吸引)  伤害性刺激无面部动作 137. 自主呼吸激发试验:  100%吸入氧浓度预给氧10 分钟  脱离呼吸机;被动给氧(气管内导管于隆突处给氧6 升/分)  观察呼吸运动8~10 分钟  查动脉血气:阳性= 二氧化碳分压≥60 毫米汞柱且较基线升高≥20 毫米汞柱,并无任何呼吸运动  中止条件:血氧饱和度<85%、血流动力学不稳定(恢复通气,考虑辅助检查) 辅助检查(临床检查或呼吸激发…

140 第五部分肾脏与代谢重症监护 第25 章急性肾损伤 25.1 定义——改善全球肾脏病预后组织标准 分期 血肌酐 尿量 1 期 48 小时内升高≥26.5 微摩尔/ 升,或7 天内达基线1.5~1.9 倍 <0.5 毫升/千克/小时,6~12 小 时 2 期 达基线2.0~2.9 倍 <0.5 毫升/千克/小时,≥12 小时 3 期 达基线≥3.0 倍,或肌酐≥353.6 微摩尔/升,或开始肾脏替代治 疗 <0.3 毫升/千克/小时≥24 小时, 或无尿≥12 小时 25.2 按机制分类 类别 病因 诊断线索 肾前性(60%~70%) 低血容量、心排出量低、肝 肾综合征、非甾体抗炎药、 普利/沙坦类、脓毒症 钠排泄分数<1%、尿素氮/肌 酐>20:1、尿沉渣温和、补液 有效 肾性(25%~30%) 急性肾小管坏死(最常见:缺血 性、肾毒性)、急性间质性肾 炎、肾小球肾炎、血栓性微 血管病 排泄分数>2%(肾小管坏死)、 泥棕色管型(肾小管坏死)、白 细胞管型(间质性肾炎)、红细 胞管型(肾小球肾炎)、嗜酸细 胞尿(间质性肾炎) 肾后性(5%~10%) 梗阻:前列腺增生、结石、肿 瘤、腹膜后纤维化、导管堵 塞 超声示肾盂积水;排尿后残余 尿>200 毫升 钠排泄分数公式=(尿钠×血肌酐)÷(血钠×尿肌酐)×100%。 注意:用利尿剂者不可靠→改用尿素排泄分数(<35%提示肾前性)…

143 第26 章电解质急症 26.1 高钾血症 定义:血钾>5.5 毫摩尔/升;重度>6.5 毫摩尔/升。 心电图演变(可不按经典顺序): T 波高尖→PR 间期延长→QRS 增宽→P 波消失→正弦波→室颤/心搏停止 处理方案(按优先级): 优先级 干预 剂量 起效 机制 1.稳定心肌 葡萄糖酸钙10% 10~20 毫升静脉 (5 分钟),心电图 改变持续者5 分 钟后可重复 1~3 分钟 膜稳定(不降低血 钾) 氯化钙10% 10 毫升,经中心静脉 (元素钙为葡萄糖 酸钙的3 倍) 1~3 分钟 仅经中心静脉;外 渗致坏死 2.促使钾入胞 普通胰岛素10 单位静脉+50% 葡萄糖25 克 15~30 分钟起效, 维持4~6 小时 向细胞内转移 碳酸氢钠50~100 毫摩尔静脉 15~30 分钟 转移(合并酸中毒 时更有用) 沙丁胺醇雾化 10~20 毫克 15~30 分钟 转移(与胰岛素叠 加) 3.清除钾 呋塞米40~80 毫 克静脉 不定 经肾排泄 聚苯乙烯磺酸钠 15~30 克口服/直 肠 1~6 小时 肠道交换(证据有 限;有肠坏死风 险;术后患者避 免) 帕替罗默8.4 克 口服,或环硅酸锆 钠10 克口服 1~6 小时 新型肠道钾结合 剂;较聚苯乙烯磺 酸钠安全;环硅酸 锆钠起效更快 血液透析 即刻 重度/难治性高钾 的确切手段 常见误区:  务必排除假性高钾血症…

148 第27 章酸碱平衡紊乱 27.1 系统化路径  第1 步:酸碱度→酸血症(<7.35)或碱血症(>7.45)  第2 步:原发紊乱——呼吸性(二氧化碳分压)或代谢性(碳酸氢根)  第3 步:代偿是否适当?(代偿规则见第2 章)  第4 步:阴离子间隙→升高者计算双重差值  第5 步:结合临床综合判断 27.2 代谢性酸中毒 阴离子间隙型代谢性酸中毒(“GOLDMARK”口诀):  二醇类(乙二醇→草酸)  焦谷氨酸(长期使用对乙酰氨基酚)  乳酸酸中毒(A 型:低灌注;B 型:药物、肝衰竭、恶性肿瘤、硫胺素缺乏)  右旋乳酸(短肠综合征)  甲醇→甲酸  阿司匹林(水杨酸盐)  肾衰竭(尿毒症)  酮症酸中毒(糖尿病性、饥饿性、酒精性) 非阴离子间隙型(高氯性)代谢性酸中毒(“HARDUPS”口诀):  静脉高营养(全肠外营养)  乙酰唑胺/艾迪生病  肾小管酸中毒  腹泻(最常见)  输尿管转流术  胰瘘/胰液引流  生理盐水(大量输注所致稀释性酸中毒) 乳酸酸中毒的处理:  处理基础病因(A 型者优化灌注)  碳酸氢钠:酸碱度>7.10 的乳酸酸中毒不推荐使用(无预后获益;可能加重细胞内酸中毒)  酸碱度≤7.10 且合并急性肾损伤者可考虑(BICAR-ICU 试验:急性肾损伤亚组可能获益)  病因不明的B 型乳酸酸中毒,…

150 第28 章重症监护病房液体治疗 28.1 晶体液 选择原则:平衡晶体液优先。  生理盐水(0.9%氯化钠):钠154、氯154 毫摩尔/升,强离子差为零;大量使用致高氯性代谢性酸 中毒、肾脏入球小动脉收缩(肾血流量下降)、胃肠功能抑制。仅限特定场景(低氯性碱中毒、 脑外伤伴低钠风险时的相对选择)。  平衡晶体液(乳酸林格液、复方电解质注射液):电解质构成接近血浆;大量复苏时酸碱影响 小。  关键证据:SMART 试验(2018 年《新英格兰医学杂志》,近16,000 例监护病房患者)——平衡 液降低30 天主要肾脏不良事件(死亡、透析、持续肾功能不全复合终点);BaSICS 与PLUS 试 验在更广泛人群中未显示显著病死率差异,但无平衡液害处证据。结论:常规复苏首选平衡晶 体液;避免以生理盐水作为默认复苏液。 28.2 胶体液  白蛋白:SAFE 试验(4%白蛋白对生理盐水)显示总体安全,脓毒性休克亚组可能获益;ALBIOS 试验(20%白蛋白维持白蛋白≥30 克/升)显示脓毒性休克患者病死率降低趋势。定位:已输注大 量晶体液的脓毒性休克、肝肾综合征、大量放腹水后、自发性细菌性腹膜炎时可考虑;不作 常规复苏液。  羟乙基淀粉:禁用。6S 与CHEST 试验证实其增加急性肾损伤、肾脏替代治疗需求与病死率, 已撤出危重症复苏领域。  明胶:证据有限,有肾损伤顾虑,不…

152 第六部分消化与肝脏重症监护 第29 章消化道出血 29.1 上消化道出血 表现:呕血(鲜血或咖啡渣样)、黑便、大量出血时可便血、低血容量性休克。 危险分层:  格拉斯哥-布拉奇福德评分:≥1 分需干预;0 分=极低危,可考虑门诊处理  内镜前AIMS65 评分:白蛋白<30 克/升、国际标准化比值>1.5、神志改变、收缩压≤90 毫米汞 柱、年龄≥65——预测病死率 管理方案: 第1 步:复苏  大口径静脉通路2 条(16~18G)  晶体液快速输注;失血性休克启动大量输血方案  血制品:  浓缩红细胞:目标血红蛋白≥70 克/升(限制性策略更优——比利亚努埃瓦等2013 年《新英格兰 医学杂志》:输至>90 克/升增加再出血与病死率)  例外:活动性冠脉疾病者目标80~90 克/升  血小板<50×10⁹/升伴活动性出血:输血小板  国际标准化比值>1.5 伴活动性出血:新鲜冰冻血浆/凝血酶原复合物 第2 步:药物治疗  质子泵抑制剂:泮托拉唑或艾司奥美拉唑80 毫克静脉负荷→8 毫克/小时持续输注(经验性启用; 内镜发现高危征象者用满72 小时)  促动力药:红霉素250 毫克静脉,内镜前30~60 分钟(改善视野——减少重复内镜需要)  奥曲肽:50 微克静脉负荷→50 微克/小时持续输注(疑静脉曲张出血者经验性启用)  抗菌药物:头孢曲松1…

154 第30 章急性肝衰竭 30.1 定义 急性肝衰竭:无既患肝病者,病程<26 周内出现国际标准化比值≥1.5+任何级别的肝性脑病。  超急性(<7 天):对乙酰氨基酚、缺血性肝炎(预后最好)  急性(7~21 天):病毒性肝炎、药物性  亚急性(21 天~26 周):药物性、自身免疫性、肝豆状核变性、特发性(不移植预后最差) 30.2 病因 病因 频度 关键特征 对乙酰氨基酚过量 英美第1 位 转氨酶极高(>3500 单位/升)、 初期胆红素不高 特发性/药物性 第2 位 不定 病毒性肝炎(甲、乙、戊型) 全球范围常见 血清学检查 缺血性肝炎 监护病房常见 “休克肝”:转氨酶>1000,血流 动力学支持后迅速好转 自身免疫性肝炎 抗核抗体、抗平滑肌抗体、 IgG 升高 肝豆状核变性 年轻患者 铜蓝蛋白低、尿铜高、溶血 性贫血、凯-弗环、碱性磷酸 酶/胆红素比<4 布-加综合征 多普勒/CT 示肝静脉血栓 妊娠期急性脂肪肝/HELLP 综 合征 孕晚期 分娩为确定性治疗 毒蕈中毒(毒鹅膏) 胃肠症状→迟发肝衰竭 30.3 管理方案 第1 步:明确并处理病因  对乙酰氨基酚:乙酰半胱氨酸(方案见下)  病毒性:支持治疗(乙型肝炎予抗病毒:恩替卡韦/替诺福韦)  自身免疫性:糖皮质激素(甲泼尼龙60 毫克/日)——急性肝衰竭中尚有争议,与肝病专科讨论  缺血性:优化血…

156 第31 章急性胰腺炎 31.1 诊断(修订版亚特兰大分类) 满足以下3 项中2 项: 138. 特征性上腹痛(常向后背放射) 139. 淀粉酶或脂肪酶升高≥正常上限3 倍 140. 增强CT/磁共振/超声示特征性影像表现 局部并发症形态学分型:间质水肿性胰腺炎对坏死性胰腺炎;急性液体积聚、急性坏死性积聚、假 性囊肿(>4 周、有包膜的液体积聚)、包裹性坏死(>4 周、有包膜的坏死积聚)。 31.2 严重程度评估  急性胰腺炎床旁严重度指数(入院24 小时内):尿素氮>8.9 毫摩尔/升、神志障碍、全身炎症反 应综合征、年龄>60 岁、胸腔积液;≥3 分为高危  急性生理与慢性健康评分Ⅱ  CT 严重指数(48~72 小时后增强CT,过早CT 可低估坏死)  决定分级的核心是器官衰竭:修订亚特兰大分类——无器官衰竭为轻型;器官衰竭<48 小时为 中型;持续性器官衰竭(>48 小时)为重型(病死率达30%以上) 31.3 管理方案 液体复苏  首选乳酸林格液  中等速度优于激进补液:WATERFALL 试验(2022 年《新英格兰医学杂志》)——激进补液(20 毫升/千克负荷+3 毫升/千克/小时)增加容量过负荷而不改善结局;推荐1.5 毫升/千克/小时,小 剂量按需追加  *目标*:心率<120 次/分、平均动脉压65~85 毫米汞柱、尿量≥0.5 毫升/千克/…

158 第32 章腹腔间隔室综合征 32.1 定义与分级(世界腹腔间隔室综合征学会)  腹腔灌注压= 平均动脉压−腹内压  正常腹内压:重症监护病房患者约5~7 毫米汞柱  腹腔内高压:腹内压≥12 毫米汞柱(分级:Ⅰ级12~15;Ⅱ级16~20;Ⅲ级21~25;Ⅳ级>25 毫米汞柱)  腹腔间隔室综合征:腹内压持续>20 毫米汞柱伴新出现的器官功能障碍(少尿、气道压升高/低 氧、心排出量下降、乳酸升高)  原发性(腹腔内病变)与继发性(腹腔外病因,如大量复苏、烧伤、脓毒症) 32.2 腹内压测定(经膀胱技术)  标准方法:平卧位、呼气末、腋中线水平校零  经导尿管向膀胱内注入≤25 毫升无菌盐水,连接压力传感器(或测压管)读数  测量前确保腹肌放松(必要时镇痛/镇静,勿在躁动时测量)  有风险患者每4~6 小时监测一次  注意:肥胖者基线腹内压偏高;读数需结合临床 32.3 危险因素与预防 危险因素:  腹壁顺应性下降(腹部手术、俯卧位、肥胖、烧伤焦痂)  腹腔内容物增多(肠梗阻、腹腔积血、腹水)  毛细血管渗漏/液体蓄积:大量复苏(>5 升/24 小时为重要阈值)、脓毒症、挤压伤、重症急性胰 腺炎 预防:  限制性液体策略,避免非必要的正平衡  高危患者(重症胰腺炎、大量复苏、腹外伤术后)常规监测腹内压  俯卧位者膝部垫高、头部稍低 32.4 处…

160 第33 章肠梗阻与结肠急症 33.1 麻痹性肠梗阻与机械性肠梗阻 特征 麻痹性肠梗阻 机械性肠梗阻 机制 肠动力丧失(术后、阿片类、 电解质紊乱、脓毒症) 机械阻塞(粘连、疝、肿瘤、 扭转) 腹痛 腹胀为主,疼痛轻 绞痛、进行性加重 肠鸣音 减弱/消失 高调、亢进(晚期消失) 影像(CT) 小肠结肠弥漫扩张,无移行点 近端扩张、远端塌陷,有移行 点 处理 促动力、纠正诱因 评估手术;闭袢/绞窄者急诊手 术 机械性梗阻外科急诊征象:腹膜炎、绞窄(持续疼痛、发热、乳酸升高、CT 示肠壁增厚/缺血)、闭 袢性梗阻、乙状结肠扭转(内镜复位无效时)。无上述征象的粘连性小肠梗阻可先保守治疗(胃肠 减压、补液、水溶性造影剂——兼有诊断与治疗价值);72 小时无缓解者手术。 33.2 Ogilvie 综合征(急性结肠假性梗阻)  表现:结肠显著扩张(常见盲肠>10~12 厘米)而无机械梗阻;高危因素:术后、卧床、阿片类、抗 胆碱能药物、电解质紊乱(低钾、低镁)  警惕:盲肠>12 厘米或持续扩张>6 天者穿孔风险高  处理阶梯: 151. 保守24~48 小时:停用阿片类/抗胆碱能药、纠正电解质、活动/变换体位 152. 新斯的明2 毫克静脉(心电监护下,备阿托品;禁忌:心动过缓、哮喘、机械性梗阻、肾衰 竭、心律失常)——有效率60%~90% 153. 失败或复发者结肠镜减压 154…

162 第七部分血液与肿瘤重症监护 第34 章重症监护病房输血医学 34.1 红细胞输注 核心原则:限制性策略。关键证据——TRICC 试验(1999 年《新英格兰医学杂志》)、TRISS 试验 (脓毒性休克)、TRICS Ⅲ试验(心脏外科):血红蛋白70 克/升阈值与90~100 克/升阈值总体结局相 当或更优,且减少输血相关并发症。 推荐阈值: 临床情形 输注阈值 一般重症监护病房患者 血红蛋白<70 克/升 急性冠脉综合征/缺血性心脏病 血红蛋白<80 克/升 稳定的心血管疾病 血红蛋白<80 克/升或有症状 急性上消化道出血 血红蛋白<70 克/升(活动性冠脉病者80 克/升) 骨髓抑制化疗患者 血红蛋白<80 克/升 注意:不以“数值”单独决定输血——结合症状(心绞痛、血流动力学不稳定)、趋势与临床语境。 单单位输注后重新评估。 34.2 血小板输注 阈值: 临床情形 血小板阈值 无出血的预防性输注 <10×10⁹/升 腰穿、中心静脉置管等低风险操作 <40~50×10⁹/升 活动性出血 <50×10⁹/升 神经外科/眼科手术、颅脑损伤出血 <100×10⁹/升 硬膜外置管 <70~80×10⁹/升 禁忌/相对禁忌:血栓性血小板减少性紫癜(输血小板可加重血栓)、肝素诱导血小板减少症(仅在致 命性出血时权衡)、免疫性血小板减少症(无出血者不输——输注的血小板迅速被清除)。 …

165 第35 章凝血功能障碍与抗凝管理 35.1 弥散性血管内凝血 诊断:国际血栓与止血学会(ISTH)显性评分——血小板减少、纤维蛋白降解产物/D-二聚体升高、 凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低;≥5 分可诊断。结合基础病因(脓毒症、创伤、产科急症、 恶性肿瘤)。 处理:  治疗基础病是核心(控制感染源、清创、娩出死胎等)  支持性成分输血——只在活动性出血或拟行有创操作时:血小板<50×10⁹/升输注;纤维蛋白原 <1.5 克/升输冷沉淀;国际标准化比值显著延长并出血者输血浆  400 分子量以上的普通肝素仅用于血栓优势型(如暴发性紫癜、大血管血栓);慢性弥散性血管 内凝血伴血栓可低分子肝素  不常规使用抗凝血酶浓缩剂;勿以“纠正化验”为由无指征输血 35.2 肝素诱导血小板减少症  4T 评分评估预检概率(血小板下降幅度与时机、血栓、其他病因);中高分者查血小板因子4 抗体(酶联免疫),阳性且临床高度可疑者以血清素释放试验(功能性确证)  处理:立即停用一切肝素制剂(包括肝素封管与肝素涂层导管)——改非肝素抗凝防止血栓形成:  阿加曲班(肝不全者首选,按活化部分凝血活酶时间滴定)  比伐芦定(经皮介入手术/心肾功能障碍时)  磺达肝葵钠(以说明书适应证为限)或直接口服抑制剂过渡  勿单用华法林启动(皮肤坏死);血小板恢复>150×10⁹/升后方在重叠下过…

167 第36 章肿瘤急症 36.1 肿瘤溶解综合征 危险分层:血液系统恶性肿瘤(伯基特淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病白细 胞>100×10⁹/升)高危;化学治疗期间、大样本负荷、肾前性肾损者更危。 诊断(开罗-毕晓普标准):尿酸>476 微摩尔/升、钾>6.0 毫摩尔/升、磷酸盐升高(儿童>2.1/成 人>1.45 毫摩尔/升)、钙减少——任2 项为实验室确立;+急性肾损伤/心律失常/抽搐为临床确立。 处理:  高危预防:别嘌呤醇300~600 毫克/日×数天前启动+拉布立酶(0.2 毫克/千克静脉×最多5 天,单 剂常有效;G6PD 缺乏者禁忌)  水化:3 升/米²/日等渗盐水,尿量100~150 毫升/小时;勿常规碱化(预测钙磷沉淀)  治疗:高钾→葡萄糖酸钙+胰岛素(见第26 章);肾损伤持续、无尿、顽固电解质异常→肾脏替 代  监护:每4~6 小时电解质、肾功;持续心电监测 36.2 发热性中性粒细胞减少 (参第7 章脓毒症与7.6 免疫抑制患者脓毒症)  定义:单次口温>38.3℃或>38.0℃持续1 小时+中性粒细胞绝对计数<0.5×10⁹/升(或预计降至 <0.5)  高危(MASCC 评分<21,预计粒缺>7 天、合并症):β-内酰胺(哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、 美罗培南)±糖肽类(疑导管感染/血流动力学不稳定/耐药葡萄球菌)  低…

170 第八部分重症监护病房感染性疾病 第37 章呼吸机相关肺炎 37.1 定义与诊断  临床诊断:机械通气≥48 小时后,新发/进展性浸润影+以下≥2 项:发热/低体温、白细胞异常、脓 性分泌物、氧合恶化  定量培养:支气管肺泡灌洗液>10⁴菌落形成单位/毫升,或保护性毛刷>10³;近端呼吸道分泌物半 定量培养亦可用于筛查  临床肺部感染评分(CPIS):体温、分泌物、白细胞、氧合、影像、培养——>6 分支持,但敏感 性/特异性有限  生物标志物(降钙素原、C-反应蛋白)辅助鉴别与降阶梯 37.2 预防集束化措施 措施 要点 床头抬高30°~45° 误吸预防 每日自主觉醒/呼吸试验(镇静中断+自主呼吸 试验) 缩短通气日时(见第5 章ABCDEF 集束) 声门下吸引气管插管 减少分泌物池积 气囊压力20~30 厘米水柱 防微误吸、避免气管损伤 氯己定口腔护理 证据争议,推荐高质量口腔护理;避免在心外科 以外机械依赖 早期活动、浅镇静 加速脱机(第5 章) 勿常规更换呼吸机管路 仅在污染/功能障碍时更换 37.3 经验性抗菌方案  依据本地抗菌谱;依据多重耐药(MDR)风险调整——耐药危险因素(≥1):机械通气≥5 天、近90 天静脉抗菌药、脓毒性休克/急性呼吸窘迫综合征、近90 天住院≥2 天/住监护病房≥4 天  无MDR 危险因素者:覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、…

172 第38 章中心静脉导管相关血流感染 38.1 预防(插管集束化) 措施 要点 手卫生 操作+维护前后 最大无菌屏障 帽子、口罩、无菌手套、全身罩单;锁骨下/颈 内/股静脉均需 皮肤消毒 2%氯己定+酒精(碘伏替代);待干燥 部位选择 锁骨下>颈内>股静脉(感染率递增;权衡个人技 术与风险) 插管后每日复习 每日评估指征;非必需导管立即拔除 维护 专用敷料;酒精/氯己定接口消毒;严格执行 “scrub-the-hub” 更换原则 勿常规更换或导丝换管预防感染;仅在有脓肿/ 隧道感染/功能异常时处理 38.2 诊断  配对血培养:导管+外周同时采;同种菌生长支持——差量时间至阳性(differential time to positivity)>2 小时(导管先阳性)为重要阳性判据  导管尖端培养(拔除后):与外周同菌且浓度≥15 菌落形成单位支持;半定量>15 菌落/定量>1000 菌落  血流感染定义(导管相关血流感染,CRBSI):导管/血中检出的同种菌,且排除其他感染灶  临床:发热、出口/隧道红肿、脓性分泌物——出口感染≠导管相关血流感染;均可并存 38.3 处理 导管移除的决定: 情形 移除/保留 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞、真菌(念珠菌 等) 移除(所有) 隧道感染/出口脓肿 移除 血流动力学不稳定、脓毒性休克、持续菌血 症>72 小时(抗生素下) 移除 …

174 第39 章重症监护病房尿路感染 39.1 导管相关尿路感染(CAUTI)预防 核心策略:减少导尿管留置。  严格留置指征:精确尿量监测(休克、滴定血管活性药)、尿潴留/梗阻、会阴手术、终末期舒 适照护  每日复习指征:电子医嘱系统强制指征+自动停止;护士主导的拔除流程(无需医师逐单)显著降 低留置天数  无菌置管技术;闭合引流系统;保持引流袋低于膀胱水平;避免不必要冲洗  不推荐常规膀胱冲洗、抗菌药预防、银/抗生素涂层导管以外的“日常”更换 39.2 诊断:感染与定植的鉴别 导管相关尿路感染(CAUTI)诊断需同时满足:留置导尿>2 天+新发症状(发热、新出现血象变化、 骨盆/肋脊角不适——监护病房意识澹妄者难以界定)+尿培养≥10³菌落形成单位/毫升、且去除导 管后改善。非培养分离型真菌而无症状者多为定植。 区分: 情形 处理 尿培养阳性、无症状(“菌尿”) 不治疗(仅孕妇/术前/免疫抑制高危及泌尿系 操作者例外) 尿培养阳性+发热+无其他感染灶 治疗;移除/更换导管后重复培养(导管内生物 膜干扰) 真菌尿(念珠菌)、无症状 多为定植;仅高危(中性粒细胞减少、移植、泌 尿系操作)治疗 发热且留置导管,培养阴性 不要把“导管”当“必然”:系统全面发热评估(肺 炎、导管相关血流感染、腹膜炎) 39.3 治疗  先移除/更换导管,再送培养与启动治疗(更易根治,培养真实…

175 第40 章艰难梭菌感染 (详见第33.3 节:诊断、严重程度分级、口服万古霉素/非达霉素、暴发型处理及手术指征;本章为 交叉引用与抗菌管理要点。) 40.1 危险因素与诊断  危险因素:近期抗菌药(尤其氟喹诺酮、克林霉素、头孢菌素、广谱β-内酰胺)、老年、住院、 质子泵抑制剂、化疗/免疫抑制、既往艰难梭菌感染、管饲  诊断流程(两步法):谷氨酸脱氢酶(敏感性高)+毒素A/B 酶联免疫;谷氨酸脱氢酶阳性/毒素阴性 →核酸检测(聚合酶链反应)判定定植或真感染;单独核酸阳性者结合临床解释(定植常见)  勿对无症状/成形便者检测;治疗后勿“复查证实清除”(核酸持阳可达数周)  影像:暴发者结肠壁增厚、腹水、巨结肠 40.2 严重程度分级(同第33.3 节)  非重症:白细胞≤15×10⁹/升且肌酐<133 微摩尔/升  重症:白细胞>15×10⁹/升或肌酐≥133 微摩尔/升  暴发型:低血压/休克、肠梗阻、巨结肠任一 40.3 治疗要点 (方案见第33.3 节)  首选非达霉素(200 毫克口服,每日两次×10 天;复发风险更低)或口服万古霉素125 毫克每日四 次  不再推荐甲硝唑作为标准一线(效果较差;仅在无其他药时)  复发:粪便微生物群移植(多次复发者);bezlotoxumab(单抗)用于高危人群的辅助预防  停诱发抗菌药/质子泵抑制剂;接触隔离;…

176 第41 章重症监护病房真菌感染 41.1 侵袭性念珠菌病 危险因素(念珠菌评分>2.5 提示高危):多部位念珠菌定植、全肠外营养、广谱抗菌药、大手术(尤 其腹部)、急性肾损伤/肾脏替代、中心静脉导管、免疫抑制(激素、粒缺、移植)。 经验与目标治疗:  一线:棘白菌素类(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)——覆盖氟康唑耐药株(光滑念珠菌、耳 念珠菌)且杀菌  氟康唑:血流动力学稳定、既往无三唑暴露、药敏支持者的降阶梯选择;药敏明确后可口服序 贯  药敏解读:光滑念珠菌常需高于标准折点的氟康唑剂量;耳念珠菌常需棘白菌素+药敏指导  疗程:末次阴性血培养后14 天;深部病灶(心内膜炎、骨髓炎)按专科方案 念珠菌血症特殊处理:  立即移除中心静脉导管(所有念珠菌血症,不论带疫部位)  眼科检查(播散性念珠菌眼内炎的排除——所有患者)  血培养至阴性前每日复查;阴性后仍坚持疗程(末次阴性起算)  播散至心内膜(超声心动)、肝脾、骨关节者行影像随访  播散的高危(宫内、化疗后粒缺恢复)者注意肝脾念珠菌病(瘀斑样肝脾损害影像) 41.2 侵袭性曲霉病 诊断:  半乳甘露聚糖:血清、肺泡灌洗;敏感性最高在中性粒细胞减少血液病患者(监护病房非粒缺者 低)  β-D-葡聚糖:非特异,不宜单独决定  CT:晕轮征(早期出血性梗死)、空气新月征(恢复期空洞);非粒缺患者可不典型…

178 第42 章中枢神经系统感染 42.1 细菌性脑膜炎 经验方案(据年龄与危险因素): 人群 常见病原 方案 成人<50 岁 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌 头孢曲松或头孢噻肟2 克 q12h+万古霉素(覆盖耐头孢 肺炎链球菌) ≥50 岁、免疫抑制 以上+李斯特菌 加氨苄西林2 克q4h 神经外科术后/外伤/脑脊液分 流 葡萄球菌、革兰阴性杆菌 万古霉素+头孢吡肟/头孢他啶 /美罗培南 免疫抑制 真菌、李斯特菌、分枝杆菌 上述基础上个体化+影像 地塞米松:10 毫克静脉,每6 小时×4 天——在首剂抗菌药之前或同时启用(针对肺炎链球菌,降低听 力损害/神经后遗症);就诊晚、已明确非肺炎链球菌或外科术后者个体权衡。 脑脊液判读: 参数 细菌性 病毒性 结核性/真菌性 压力 高 正常-高 高 细胞数 >1000(中性粒为主) <300(淋巴为主) <500(淋巴、单核) 蛋白 显著高 轻高 显著高、梗阻性可极 高 糖 <40%血糖 正常 低 乳酸 >4(支持细菌) 低 高  影像(CT)指征后再腰穿:新出现神经科体征、视乳头水肿、抽搐、严重免疫抑制、既往中枢 病变——CT 不等无菌:未腰穿前先启动抗菌药+地塞米松  常见遗漏:颅底骨髓炎、岩锥炎、海绵窦血栓 42.2 病毒性脑炎 单纯疱疹病毒脑炎(最常见可治性脑炎):  表现:发热、精神行为异常、局部神经体征、癫痫;颞叶受累(影像…

180 第43 章严重软组织感染 43.1 坏死性筋膜炎 警示征象:与皮肤表现不成比例的剧烈疼痛、快速蔓延的红斑、肿胀硬结、大疱/皮肤坏死、捻发 音、全身毒性(休克)、麻木(神经破坏后期)。切勿因无捻发音/无“洗碗水样”分泌物而排除。  LRINEC 评分辅助:C-反应蛋白、白细胞、血红蛋白、钠、肌酐、血糖——≥6 分提示;正常者 不能排除;不详者组织冰冻切片/探查指征  急诊外科探查与广泛清创是惟一能改变结局的措施:首次清创应充分(至有活力的出血组 织);12~24 小时内复査再清创  经验抗菌(广覆盖):哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯+万古霉素/利奈唑胺+克林霉素(抑制链球菌 外毒素合成;尤其Ⅱ型A 组链球菌)  静脉免疫球蛋白(链球菌中毒休克综合征时;证据有限)  支持:休克与多器官障碍按脓毒性休克管理(第7 章);高压氧证据矛盾，不延误手术  病原分型:Ⅰ型混合(厌氧+需氧,糖尿病/术后)、Ⅱ型单一(化脓链球菌±耐甲氧西林)、Ⅲ型弧菌 (海水/肝病)、Ⅳ型创伤后梭菌 43.2 Fournier 坏疽  会阴/生殖器坏死性筋膜炎;糖尿病、免疫抑制、酗酒者高危;源自肛门直肠/泌尿生殖/皮肤  与坏死性筋膜炎同等紧迫:即刻广谱抗菌+即刻广泛清创(含结肠造口/膀胱造口转流需要者)  复査清创、重建(整形)后处理;病死率高 43.3 中毒性休克综合征 链球菌性(侵袭性…

181 第44 章重症监护病房抗菌药物管理 44.1 核心原则  经验→目标:经验覆盖应基于本地抗菌谱、感染部位、耐药危险因素;获得培养与药敏后尽快 降阶梯(窄谱、减联合、用最短有效疗程)  及时、足量、达标:首剂在识别后尽早(脓毒症1 小时内);负荷剂量不受肾功能影响(分布容积 增大者更需足量负荷)  疗程越短越好,只要能治愈(见各章疗程)  每日“抗菌药时间外”评估:适应证、剂量、静脉转口服、停/降阶梯  与感染科/临床药师协作 44.2 降钙素原指导的疗程管理  证据:ProACT、PRORATA、SAPS 试验——降低日数、减少不良反应,不增加病死率  实践要点:单独不作启用依据;作为停用辅助——<0.5 纳克/毫升或降至峰值<10~20%时强烈考 虑停药;极高度(>10)结合脓毒性休克不轻易停  特殊情况解读偏差:肾衰升高、局部感染不高、真菌/疟疾可升高、心外科/创伤术后早期升 高、粒缺者不确定性大 44.3 治疗药物监测  万古霉素:以AUC/MIC 400~600 为目标(贝叶斯软件指导最优);严重感染时谷浓度法(15~20 毫 克/升)次于AUC 监测;肾毒性警戒  氨基糖苷类:长间隔单次大剂量方案;桂浓度指导(多次日常剂量者)  β-内酰胺延长/连续输注:BLING III 等支持——较间歇短推更利于游离时间%>MIC;哌拉西林- 他唑巴坦、…

183 第九部分内分泌与代谢急症 第45 章糖尿病急症 45.1 糖尿病酮症酸中毒 诊断标准: 参数 标准 血糖 >13.9 毫摩尔/升(正常血糖型酮症酸中毒可更 低——钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂、妊 娠、饥饿) 酸碱度 <7.30 碳酸氢根 <18 毫摩尔/升 阴离子间隙 >12 酮体 阳性(血β-羟丁酸>3.0 毫摩尔/升) 严重程度分级: 轻度 中度 重度 酸碱度 7.25~7.30 7.00~7.24 <7.00 碳酸氢根 15~18 10~14 <10 神志 清醒 嗜睡 迟钝/昏迷 管理方案: 第1 步:补液(最重要的初始干预)  生理盐水1~2 升/小时×最初1~2 小时(15~20 毫升/千克/小时)  继以250~500 毫升/小时(4~14 毫升/千克/小时),据校正血钠选用生理盐水或半张盐水(0.45%)  血糖<11.1 毫摩尔/升时:换用5%葡萄糖+0.45%盐水(以维持胰岛素输注而不发生低血糖)  体液总缺乏量:通常5~9 升 第2 步:胰岛素  先查血钾:血钾<3.3 毫摩尔/升者勿启用胰岛素(先补钾)  普通胰岛素:0.1~0.14 单位/千克/小时静脉输注(2009 年美国糖尿病学会共识不给负荷量;负荷 量可选)  目标降糖速度:每小时2.8~4.2 毫摩尔/升  血糖<11.1 毫摩尔/升时:胰岛素减至0.02~0.05 单位/…

186 第46 章甲状腺急症 46.1 甲状腺危象(甲状腺风暴) Burch-Wartofsky 评分:>45 分支持甲状腺危象;25~44 分为“危象前期”。 临床表现:高热(常>40℃)、与发热不成比例的心动过速、躁动/澹妄/精神症状、恶心呕吐腹泻、 心力衰竭、房颤。 管理方案(顺序重要!): 顺序 措施 剂量 机制 1 β受体拮抗剂 普萘洛尔60~80 毫克 口服每4~6 小时,或艾 司洛尔输注 阻断外周效应;抑制 T4→T3 转化 2 硫脲类 丙硫氧嘧啶200~250 毫克口服/灌肠,每4 小时(危象时优于甲巯 咪唑:同时抑制 T4→T3) 阻断新激素合成 3 碘剂(在硫脲类后1 小 时!) 卢戈液8~10 滴口服 每8 小时,或复方碘溶 液5 滴每6 小时,或碘 化钠500 毫克静脉每 12 小时 阻断激素释放(碘阻断 效应) 4 糖皮质激素 氢化可的松100 毫克 静脉每8 小时 抑制转化;治疗相对的 肾上腺不足 5 支持 对乙酰氨基酚(勿用阿 司匹林)、降温、补液 症状管理 6 考来烯胺 4 克口服每6 小时 阻断肠肝循环(辅助) 根治:稳定后放射性碘消融或甲状腺切除。 避免:阿司匹林(置换结合蛋白致游离激素升高)、胺碘酮、含碘造影剂。 46.2 黏液性水肿昏迷 表现:低体温、意识改变(昏迷)、低通气、低血压、心动过缓、低钠、低血糖、腱反射松弛期延 长。 诱因:感染、…

188 第47 章肾上腺急症 47.1 肾上腺危象 识别:液体与血管活性药物难以纠正的低血压、低钠、高钾、低血糖、嗜酸性粒细胞增多。 病因:骤然停用糖皮质激素、肾上腺出血(脑膜炎双球菌血症表现——华-弗综合征)、垂体卒中、 危重症相关相对不足。 治疗——切勿因确诊检查而延误:  氢化可的松100 毫克静脉负荷→50 毫克静脉每6~8 小时(或200 毫克/24 小时持续)  积极补液:生理盐水(低血糖时含葡萄糖盐水)  氢化可的松剂量降至<50 毫克/日后加氟氢可的松50 微克/日口服  首剂前如可及,先抽皮质醇(危重病中<276 纳摩尔/升提示不足,<83 则强烈提示;促皮质激素兴 奋试验:250 微克后升高<248 纳摩尔/升为反应不足)  渐减至停:临床好转、病因处理后依用药时长按日数~周数减停 47.2 危重病相关皮质类固醇不足(CIRCI)  诊断仍存争议:床旁“皮质醇/兴奋试验”在危重病中的解释不一致——目前更多依据临床反应 (液体/血管活性药物难以升压、疑内分泌异常)经验性启用激素,而非刻板等化验值  处理:参第7.4 节脓毒性休克激素——氢化可的松200 毫克/24 小时用于大剂量血管活性药物 难以逆转者;非休克者个体权衡  避免“查所有危重患者皮质醇”——识别典型人群优先 47.3 嗜铬细胞瘤危象(交叉参第11 章)  提示:阵发性/持续性高血压…

189 第48 章钙、磷、镁代谢紊乱 (详见第26 章电解质急症:高/低钙血症、高/低钠、钾、镁、磷的识别与纠正;本章为交叉引用,补 充与内分泌相关的要点。) 48.1 钙  高钙血症危重表现:意识改变、心律失常、肾损、胃肠道症状;常见病因:恶性肿瘤(PTHrP、溶 骨)、原发性甲旁亢、药物(锂、噻嗪类);监护病房处理:等渗盐水200~300 毫升/小时恢复容量 后呋塞米(无容量过负荷时);降钙素4 国际单位/千克皮下/肌注(快速);唑来膦酸/帕米膦酸静脉 (起效48~72 小时,甲旁亢危象);透析(肾衰/心衰不能输液者);激素(维生素D 中毒、肉芽肿病)  低钙血症:纠正白蛋白后用离子钙判断;病因:脓毒症、胰腺炎、肾衰、输血(枸橼酸)、低镁;症 状/显著低者静脉葡萄糖酸钙(1~2 克,10~20 分钟,必要时重复或持续滴注);补镁;α骨化醇/骨化 三醇用于慢性肾衰;血碱、大量输血时警惕 48.2 磷  高磷血症:肾衰、肿瘤溶解、横纹肌;处理:停补、磷结合剂(碳酸钙、司维拉姆)、肾替代  低磷血症:再喂养综合征、酒精依赖、糖尿病酮症恢复期、呼吸性碱中毒;<0.32 毫摩尔/升或 呼吸肌无力:磷酸钾/钠20~40 毫摩尔静脉,4~6 小时;轻中度口服  与心肺功能(心肌、呼吸肌)、红细胞2,3-DPG、白细胞功能相关 48.3 镁  低镁血症(重症监护病房常见):利尿剂、…

190 第49 章体温调节障碍 49.1 高热与热射病 分型:  经典型:高热环境暴露、老年、合并症、无汗  劳力型:剧烈体力活动(运动员、军人、体力劳动者);常有出汗;横纹肌溶解/弥散性血管内凝血 更常见 诊断:核心温度>40℃+中枢神经系统功能障碍(意识、抽搐)+多器官损伤表现;排除其他高热病 因。 处理——降温速度决定预后:  目标:30 分钟内降至<39℃  冷水浸泡(最速;劳力热首选);无法浸泡者蒸发降温(喷温水+风扇)+冰袋(颈、腋、腹股沟)+冷 静脉液+体表控温设备  监护:持续核心温度(食管/直肠);避免药物退热(对乙酰氨基酚等无效);止抽搐用地西泮/咪达唑 仑  治疗并发症:横纹肌溶解(补液、电解质;严重高钾处理)、弥散性血管内凝血(见35.1)、肝衰竭 (见30 章)、急性肾损伤(见25 章)、癫痫(见22 章)  劳力型早期可完全恢复;延误降温是病死主因 49.2 恶性高热 识别:吸入麻醉药/琥珀酰胆碱诱发;最早征象常为难以解释的呼气末二氧化碳升高(通气正常时)、 颌肌强直、心动过速;继而全身肌强直、高热(可>42℃)、横纹肌溶解、高钾、酸中毒。 治疗:  立即停麻醉、呼叫帮助、纯氧100%过度通气、撤除挥发性麻醉药中枢(更换氧源/机器)  丹曲林2.5 毫克/千克静脉快速;每5 分钟重复至控制;最大10 毫克/千克(更高剂量视反应)  碳…

192 第十部分重症监护病房中毒学 第50 章中毒患者总体处理 50.1 中毒综合征识别 综合征 生命体征典型 神志 瞳孔 其他体征 拟交感胺(可卡 因、安非他明) 高血压、心动过 速、高热 激越 散大 出汗、震颤 抗胆碱能 心动过速、高 热、尿潴留、肠 鸣音减弱 激越-澹妄 散大 皮肤干燥潮红— —“干热红盲狂” 胆碱能 心动过缓、支气 管分泌多 混乱 缩小 “DUMBBELS”: 腹泻、排尿、瞳 孔缩小、支气管 分泌、支气管痉 挛、呕吐、流 泪、流涎 阿片类 呼吸抑制、低血 压、低体温 昏迷 缩小 肠鸣音减弱 镇静-催眠 呼吸抑制、低体 温 昏迷 不定 反射减弱 5-羟色胺 心动过速、高热 激越 不定 阵挛、肌张力高 (尤其下肢) 50.2 初始稳定与复苏  气道、呼吸、循环优先;高危者监测血糖、心电图、体温  阿片疑诊:纳洛酮(见51.4);低血糖:葡萄糖;酒精滥用/营养不良者:硫胺素  避免“昏迷三联”自动全部使用而不评估:按临床组合使用,不替代全面评估 50.3 洗消(去污染)  活性炭:摄入后1 小时内、且气道可靠(自行或已插管)、肠鸣音存在——口服/鼻胃;多剂量策 略仅用于卡马西平、苯巴比妥、奎宁、氨苯砜等肠肝循环明显者  全肠灌洗:聚乙二醇液至肛管流出清亮;适用:锂、铁、缓释剂、体内运毒包裹;禁忌:肠梗阻/穿 孔/血流动力学不稳  洗胃:基本不推荐;仅在…

194 第51 章特异性中毒急症 51.1 对乙酰氨基酚中毒  Rumack-Matthew 列线图(4~24 小时摄入):据摄入时间与血药浓度判断;>150 线者启用乙酰半 胱氨酸  方案:静脉(首选):150 毫克/千克1 小时→50 毫克/千克4 小时→100 毫克/千克16 小时;口服:140 毫克/千克负荷→70 毫克/千克每4 小时×17 剂(72 小时);疗程至肝酶下降、国际标准化比值好 转、不中毒  超大剂量或昏迷者、或时间不明:先启动化验后写停;勿延迟于β-结果  急性肝衰竭者按第30 章;严重酸中毒/肾衰者考虑透析(EXTRIP)  点:摄入时间不明/缓释剂/反复超量:连续浓度至少两次;营养不良/饮酒/抗癫痫药诱导细胞色素 的“治疗剂量中毒”更易进展 51.2 水杨酸盐中毒  表现:耳鸣、呕吐、过度通气(呼吸碱)伴代谢酸(双重)、出汗、发热、澹妄、癫痫、肺水肿  血清水杨酸盐>3.6~4.3 毫摩尔/升(或>350~500 毫克/升)或临床恶化→尿碱化(碳酸氢钠+补钾)  透析指征:神志改变、癫痫、脑水肿、急性肾损伤、液体过负荷或碱性尿不能、肺水肿、呼 吸衰竭、顽固性酸中毒、浓度>7.2 毫摩尔/升(急性)  监测(每2 小时):酸碱度、血清浓度;勿机械通气时的低碳酸血症误治——插管后维持高通气 (防止突然酸化致脑转移) 51.3 毒性醇类(甲…

197 第十一部分创伤与外科重症监护 第52 章创伤患者的初始评估与复苏 52.1 初步评估(ABCDE)  A——气道+颈椎保护:能否清晰答话、异物、颌面/颈部损伤、声门暴露困难;颈椎硬质固定 (钝伤、机制提示者)  B——呼吸+通气:氧合、胸壁运动、连枷胸、张力性气胸、开放性气胸(封闭后胸腔引流)、 气管/支气管损伤——立即针式/指法减压(见54.1)  C——循环+控制出血:两个大口径通路;控制外出血(直接压迫、止血带、骨盆固定带);启动损 伤控制复苏(52.3);休克分级(53.1);备交叉配血  D——神经状态(AVPU、格拉斯哥昏迷评分)+瞳孔  E——暴露+环境控制:全身检视(注意次级损伤)、保温(见52.3 低体温防治)  同步:心电监护、氧饱和度、血压、尿管(尿道损伤除外)、胃管(疑颅底骨折经口)、初血化验 (乳酸、酸碱、凝血、血型、血气、肌钙蛋白、酒精/毒物、孕检) 52.2 次级评估  初次评估稳态后:从头到脚系统检查(头皮、口咽、颈、胸、腹、骨盆稳定评估、会阴、四 肢、背侧翻身检查)  影像:FAST(52.5)、创伤筛查CT(头/颈/胸/腹盆)、骨盆X 线、胸片  事件史(AMPLE——过敏、用药、既往史/妊娠、末次进食、事件经过/机制) 52.3 损伤控制复苏  允许性低血压(未控制出血者;颅脑损伤例外——维持脑灌注压):目标收缩压8…

199 第53 章创伤失血性休克 53.1 分级(创伤高级生命支持) 分级 失血量 体征 Ⅰ <15% 心率<100,血压正常,轻度激动 Ⅱ 15%~30% 心率100~120,血压正常/脉压 缩小,焦虑,尿量20~30 Ⅲ 30%~40% 心率>120,低血压,意识模糊,尿 量5~15 毫升/小时 Ⅳ >40% 心率>140,显著低血压,昏迷,尿 量极少/无 53.2 大量输血方案  配比1:1:1(红细胞-血浆-血小板;PROPPR 证据与34.4 节)  启动后每30 分钟:血气、乳酸、离子钙、酸碱度、体温、凝血;血栓弹力图/旋转血栓弹力图 导向补充  目标:血红蛋白70~90 克/升(未控制出血时允许以配比为主)、血小板>50(脑伤/广泛创 伤>100)×10⁹/升、纤维蛋白原>1.5~2.0 克/升、离子钙>1.15、体温>35℃、酸碱度>7.2  辅助:冷沉淀、氨甲环酸(53.3);避免过多晶体  及时终止:止血后“降阶梯”,转为目标导向(防过多输血) 53.3 氨甲环酸  CRASH-2:创伤出血或疑心内出血者3 小时内予1 克静脉(10 分钟)+1 克8 小时输注——降低 出血死亡;3 小时后无效/有害  注意:不与纤维蛋白以外成分混淆时无需常规再剂量;血栓风险增高者个体权衡;孕妇安全 53.4 主动脉复苏性腔内球囊阻断(REBOA)  对腹腔/盆腔…

201 第54 章胸部创伤 54.1 张力性气胸  表现:低血压、缺氧、颈静脉怒张、气管偏移、患侧呼吸音消失;机械通气者气道压骤升、循 环恶化  立即减压:粗针/套管锁骨中线第2 肋间(或腋中线第4~5 肋间;肥胖者肋间入路更可靠);听气释 出、血压改善  随后胸腔引流(腋中线“安全三角”——胸大肌后缘、背阔肌前缘、第5 肋水平;22~32 号)  切勿等影像——立即临床诊断与针式减压;不稳定者行手指法开胸(胸膜戳开)  复査胸片;针式后仍需插管引流 54.2 大量血胸  表现:血压低、心肺、伤侧呼吸音低；影像/床旁超声见胸腔积液>1.5 升  处理:胸管引流(28~32 号);初始引流量>1500 毫升或持续>200 毫升/小时×2~4 小时→急诊开胸/ 胸腔镜止血  输血+自体血回输(抗凝处理)按大量输血方案;凝固血残留->48~72 小时胸腔镜清理(防气胸转 化为脓胸/纤维胸) 54.3 连枷胸与肺挫伤  连枷胸:肋骨骨折使胸段独立矛盾运动——低氧源自肺挫伤而非胸壁;镇痛(硬膜外/局部神经 阻滞)、氧疗;呼吸衰竭者插管通气(气压伤顺应性小肺)  肺挫伤:为渗出,影像常在伤后4~24 小时才显现;液体管理保守(限制过补——加重肺水肿);保 护性通气、俯卧位(重者);监测急性呼吸窘迫综合征进展 54.4 创伤性心包填塞  Beck 三联征(低血压、颈静脉怒张…

203 第55 章腹部创伤 55.1 实质脏器损伤(肝、脾、肾) 分级(AAST)与处理: 器官与分级 处理要点 肝Ⅰ~Ⅲ 非手术管理(NOM)为主:稳定者观察+加深监 护;活动性出血→血管造影栓塞 肝Ⅳ~Ⅴ 稳定者仍可审慎NOM+栓塞;休克者手术(损伤 控制:填塞、缝合、结扎、肝动脉结扎、回监 护病房) 脾Ⅰ~Ⅲ NOM;失败率随分级上升;栓塞可减少失败 脾Ⅳ~Ⅴ 休克者脾切除;NOM 仅极精选+栓塞 肾Ⅰ~Ⅳ NOM;栓塞止血;尿外漏者输尿管支架/经皮引 流 肾Ⅴ(蒂断/毁损) 休克者手术(切除);孤立肾/双肾者保肾优先  NOM 条件:血流动力学稳定/对复苏反应、无腹膜炎、腹部以外无手术指征、重症监护病房 监护  复查:48~72 小时影像(低风险者可更早查;活动、行走后、部分出院者);注意假性动脉瘤、胆 漏、包膜下血肿  栓塞并发症:梗死、发热、脾脓肿;疫苗教育(脾切除患者——肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感 嗜血杆菌) 55.2 空腔脏器损伤  线索:腹膜刺激征、游离气体(膈下/CT)、肠壁强化缺如、肠间液;诊断性腹腔灌洗(少用于现 代影像下)  处理:手术修补/切除(十二指肠伤者分层——简单修补、憩室化、胰十二指肠切除等;胰十二 指肠复合伤以损伤控制分期);抗生素覆盖(革兰阴性+厌氧),源控制优先  高危:枪伤/刀刺伤、肠系膜血管伤、胰瘘、肠瘘 55.3 腹膜后…

205 第56 章脊髓损伤 56.1 分级(ASIA/国际脊髓损伤神经分类标准)  A:完全性——骶段无感觉/运动(S4~5 无肛周感觉与肛门自主收缩)  B:不完全感觉——损伤平面以下感觉保留(含骶段),无运动  C:不完全运动——平面以下运动存在,半数以上关键肌力<3 级  D:不完全运动——半数以上关键肌力≥3 级  E:正常  神经平面判定、针刺/轻触分级、肛门深压觉、学位记录 56.2 神经源性休克与脊髓休克  神经源性休克:高位(T6 以上)脊髓损伤致交感神经中断——低血压+心动过缓(矛盾)+血管扩 张伴皮肤温暖干燥;儿茶酚胺相对不足;血管活性药物(去甲肾上腺素首选,加正性肌力如多巴 酚丁胺)是核心,而非单纯大量补液  脊髓休克:暂时性脊髓反射消失(弛缓、反射消失)——与神经源性休克可同时存在,但概念不 同;数日至数周反射逐渐回归(可能以痉挛方式)  鉴别失血性:心率低而血压低提示神经源性;勿单纯以“心率慢=低血容量”大量补液 56.3 急性期处理  固定;搬运用脊柱板硬搬运法(log-roll);勿随意去除颈托到影像排除完成  平均动脉压目标85~90 毫米汞柱×5~7 天(证据级别中等,主流推荐)——维护脊髓灌注防二次 损伤  容量补足+血管活性药(见上);心动过缓<50 次/分伴症状:阿托品,经皮/经静脉起搏备用  深静脉血栓预防:低分子…

206 第57 章烧伤 57.1 深度与面积评估 深度:  Ⅰ度(表浅):红斑,无疱,可自愈  Ⅱ度浅(浅Ⅱ度):水疱、剧痛、潮红——通常2 周内愈合  Ⅱ度深(深Ⅱ度):苍白/花斑、痛轻、可能需植皮  Ⅲ度:蜡白/焦痂、无感觉——需切痂植皮  Ⅳ度:累及深筋膜/肌肉/骨 面积(TBSA):  九分法(成人):头9%、每臂9%、躯干前18%、躯干后18%、每腿18%、会阴1%  Lund-Browder 表(儿童与准确评估)  患者手掌(含指)=1%体表面积(零散小面积估算) 仅计算Ⅱ度及以上面积。 57.2 初始复苏  Parkland 公式:乳酸林格液4 毫升×体重(千克)×烧伤面积(TBSA 百分比)——首个24 小时总 量;前8 小时输一半(自烧伤时算起,非住院时)、余16 小时输完  以尿量为向导调整:成人0.5~1 毫升/千克/小时(电烧伤者更高,至肌红蛋白清除);电击伤与吸入 伤者需要更高起始剂量  勿僵化按公式——每个小时以尿量、乳酸、血流动力学复评并微调  胶体(白蛋白):24 小时后或晶体量异常增高时考虑  注意并发症:腹腔间室综合征、肢体筋膜室综合征(焦痂下) 57.3 气道(吸入性损伤)  高危线索:面部烧伤、鼻毛烧焦、口咽炭末、密闭空间火灾史、声音嘶哑、咳嗽、血痰、喘 鸣  早期插管阈值低——水肿进展迅速、后期插管困难;预测恶…

208 第58 章围术期重症监护 58.1 心脏外科术后监护 血流动力学:  血管麻痹综合征(体外循环相关扩血管+炎症):去甲肾上腺素±血管加压素;亚甲蓝(一氧化氮清 除——顽固性考虑)  低心排:评估前负荷(超声)、心功能;正性肌力药(多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素);主动脉内 球囊反搏或体外膜肺氧合为难治者  心包填塞:可为“局限性填塞”——经胸超声阴性后经食管超声/CT;低血压+纵隔引流突然减少/ 凝血块堵塞者警惕——返手术室解除  出血:引流>200~300 毫升/小时或凝血异常;查肝素反跳(鱼精蛋白补充)、血小板/纤维蛋白原; 返胸阈值>300 毫升/小时×4 或填塞 术后房颤(冠脉搭桥术后30%~40%):  预防:β受体拮抗剂(继续原有者)、镁(血镁>1.0)、胺碘酮(高危者)  处理:血流动力学不稳→电复律;稳定者胺碘酮/β阻滞(钙通道阻滞剂替代);抗凝依持续时间 (>48 小时)与CHA₂DS₂-VASc 评分权衡 胸骨切口感染:高危因素——糖尿病、肥胖、双侧乳内动脉、体外循环长、返胸止血;早期发现、 清创、负压封闭引流、重建(肌瓣);覆盖相应菌(凝固酶阴性葡萄球菌/金黄色葡萄球菌为主,革兰 阴性,念珠菌) 58.2 腹部大手术后 加速康复外科(ERAS)在重症监护病房的贯彻:  目标导向液体管理(避免过正平衡);早期拔除尿管/引流(除非明确指征);早…

210 第十二部分镇痛、镇静与谵妄 第59 章重症监护病房疼痛管理 59.1 疼痛评估  能交流者:数字评分量表(0~10)  不能交流者:行为疼痛量表(BPS)、重症监护疼痛观察工具(CPOT)——面部表情、身体活动、 肌张力、呼吸机顺应性/发声;不用生命体征单独判断疼痛 59.2 镇痛药物 阿片类(监护病房首选静脉短效): 药物 负荷/常用量 特点 芬太尼 25~100 微克负荷;25~200 微克 /小时 起效快;蓄积;血流动力学影响 小 氢吗啡酮 0.2~0.6 毫克负荷;0.5~3 毫克/ 小时 肾功能不全者相对优选 吗啡 2~4 毫克负荷;2~10 毫克/小时 组胺释放(低血压)、活性代谢 物蓄积(肾衰避免) 避免:哌替啶(代谢物诱发癫痫);肾功能不全者警惕吗啡代谢物。 非阿片辅助:  对乙酰氨基酚(常规基础);非甾体抗炎药(短期酮咯酸等——急性肾损伤/消化道出血风险)  低剂量氯胺酮(0.05~0.2 毫克/千克/小时):减少阿片用量,保留呼吸驱动  加巴喷丁/普瑞巴林:神经病理性疼痛、慢性  静脉利多卡因输注:腹痛/术后(专科学斟酌)  右美托咪定:镇痛节俭(见第60 章)  局部镇痛(硬膜外、椎旁、外周神经阻滞):监护病房的未充分利用手段——胸腹/肋骨伤、手 术后疼痛的控制关键,减少阿片 59.3 多模式镇痛流程(“镇喈优先”)  先达标镇痛,再…

212 第60 章重症监护病房镇静 60.1 镇静目标  浅镇静优先:Richmond 躁动镇静评分(RASS) 0~-2(能唤醒、顺从指令)——除特殊(重度急性呼 吸窘迫综合征俯卧、颅内压控制、目标温控、癫痫持续状态)外,不深镇静  与镇痛单独设定目标(“analgosedation”——先痛后静) 60.2 镇静评估  RASS(+4~-5)、Riker 镇静-躁动量表(SAS)——每班次记录+交接;躁动者同时查澹妄(见61 章)、尿潴留、导管、疼痛、戒断  神经肌肉阻滞者用脑电/患者状态指数监测仅在专科学下解读 60.3 镇静药物 药物 用法与注意 丙泊酚 5~50 微克/千克/分钟;起效/苏醒快;长期大量 时——丙泊酚输注综合征:高脂血症、乳酸酸 中毒、横纹肌溶解、心脏功能障碍(>4 毫克/千 克/小时且>48 小时风险增加;监测甘油三酯、 乳酸)——减量/停药并转其他药物 右美托咪定 0.2~1.5 微克/千克/小时(负荷可致低血压,多数 不用负荷);浅镇静+可唤醒,拔管过渡优 (MENDS2 试验相对丙泊酚无潇妄/病死率 优;SPICE III 未显示生存优——好处是“可唤 醒”、“相对苯二氮䓬少澹妄”) 苯二氮䓬类(咪达唑仑、劳拉西泮) 非常规一线——增加澹妄、延长通气与监护 病房停留;适应:酒精/苯二氮䓬戒断、癫痫持续 状态、顺式记忆发作期(短期)、神经肌肉…

214 第61 章重症监护病房谵妄 61.1 定义与亚型  定义:急性起病、波动的注意力与认知障碍;常伴意识水平改变与思维紊乱  亚型:活动亢进型(躁动、摘管——少见但受关注)、活动减退型(最常见,易漏——嗜睡、不参 与)、混合型 61.2 危险因素(可改与不可改)  不可改:高龄、既有认知障碍/痴呆、既往潇妄、听力/视力损害、严重疾病、骨折(尤其髋 部)、多发性合并症  可改:苯二氮䓬/阿片(尤其用量大)、抗胆碱能药物、睡眠剥夺、制动/约束、导尿管/多管道、 未矫正视听、脱水、电解质/代谢紊乱、感染、缺氧、低血压、未控制疼痛、环境因素(无昼 夜节律、噪音、隔离) 61.3 评估  CAM-ICU(重症监护澹妄筛查法):评估四点——急性变化/波动、注意力(字母测试)、意识水 平改变(RASS)、思维紊乱——筛查标准=1+2+(3 或4)  ICDSC(重症监护潇妄量表):连续评估,0~8 分,≥4 分为阳性  勿将澹妄与“焦躁”混为——活动减退型安静的澹妄是最易漏的:每班护士对所有患者做正规 澹妄评估 61.4 预防(ABCDEF 集束+非药物)  ABCDEF:疼痛评估处理+每日自主觉醒/自主呼吸试验+镇镇痛镇静选择与试量+蹐妄评估+早 期活动+家属参与  睡眠:遮光降噪、减少夜间不必要干预/抽血、眼罩耳塞(个体)、白日自然光  早期活动(含床旁坐立、站立、行…

216 第十三部分危重疾病营养支持 第62 章监护病房营养支持 62.1 营养评估  NRS-2002(营养风险筛查):疾病严重程度+营养状态(BMI、近期摄入、体重下降)+年龄>70— —≥3 分提示营养风险  NUTRIC 评分(含炎症指标):重症监护病房高危患者的预后关联更密  人体测量(皮褶)、体重史、肌肉量(超声/CT 肌肉截面)辅助 62.2 时机  早期肠内营养:入监护病房24~48 小时内启动(ESPEN/ASPEN 指南一致)——肠黏膜保护、感 染降低;禁忌:未控制休克、未控制低氧/酸中毒、未控制的出血、机械肠梗阻、肠缺血、高流 量瘘  休克稳定(小剂量血管活性药即可者仍可尝试滋养型——个体) 62.3 肠内营养  路径:鼻胃管为首选;高风险误吸/胃潴留/胰腺炎考虑鼻空肠(幽门后)管  配方:标准整蛋白多聚配方为默认;短肽用于吸收障碍/不耐受者;要素型少用;纤维配方助腹泻; 糖尿病型、肾病型视个体  滋养型与全量:首周滋养型(“trophic”)10~20 毫升/小时进展不劣于全量(EDEN、PermiT 研究); 稳定后据耐受进至目标  目标热量:首周12~20 卡/千克/日(避免过补),逐步至第二周后25~30 卡/千克/日(按理想体重或 调整体重——肥胖者以调整体重,防过补);蛋白1.2~2.0 克/千克/日(创伤、烧伤、肾脏替代者 上限)…

218 第十四部分监护病房操作技术 第63 章中心静脉置管 63.1 颈内静脉置管(超声引导)  体位:头低15°~20°、头转向对侧(不超过45°,过度旋转压迫静脉);超声探头无菌套+凝胶  定位:超声短轴确认颈内静脉(加压可塌、无搏动)与颈内动脉(不塌、搏动)——“边打边看”:针 尖进皮肤即屏上追踪,实时引导刺入静脉  穿刺送导丝(注意心电图——室性早搏时后退);扩皮、置管(通常右侧15~16 厘米);每管腔回抽 通畅+冲洗  固定(外科手术式固定夹)+敷贴(氯己定透明敷贴——48 小时观察) 63.2 锁骨下静脉置管  适应:长期留置(低感染率)、双侧颈部不可用者;按压止血困难——凝血障碍/血小板低慎用  定位:锁骨中点下方、指向胸骨上凹——超声引导穿刺锁骨下静脉(探头纵轴平行锁骨);进针 角度更小  并发症风险:气胸略高于颈内、误穿锁骨下动脉难压;慎于低血氧/单侧肺病变者(气胸耐受差)  固定与敷贴同前;术后胸片查管位与气胸 63.3 股静脉置管  适应:紧急情况(短、体外起搏与血透导管)、颈部/锁骨下禁忌;感染/血栓率最高——尽快 (48~72 小时)改位或拔除  定位:腹股沟韧带下方约2 厘米股动脉外侧1 厘米;超声引导;长轴平腿行进针  备血透/临时起搏时选择:右侧便利;监测远端血运;严格皮肤准备(辅料60%异丙醇洗+氯己定) 63.4 外周置入…

220 第64 章动脉置管 64.1 桡动脉置管(首选)  Allen 试验(压桡/尺动脉后松开尺动脉,观察手掌颜色恢复——提示尺侧掌侧弓完整;超声评估 掌弓为更优选);腕背伸,消毒铺巾  1%利多卡因局麻;角度45°~60°穿刺(前臂掌侧桡骨茎突近端2~3 厘米);见红脉压回流——角 度放小、导丝进入;退针置管  超声引导为首(尤其困难/穿刺未中);术中同侧血运监测(指端饱合度/颜色)  并发症:局部血肿、血栓形成、感染、手指/手掌缺血(罕见);拔除后按压5~10 分钟(凝血障碍 者更长) 64.2 股动脉置管  适应:桡侧不可及/失败、需要更准确中心动脉压(休克/大手术)、大管腔内操作(主动脉球囊/ 体外膜肺氧合)  定位:腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最强点;超声引导(短轴/长轴);针尖入腔后沿导丝置 15~20 厘米管;严格无菌、腹股沟皮肤准备  远端血运监护;拔管后按压≥20 分钟或加压敷(凝血/溶栓中者闭合器个体化);并发症:假性动脉 瘤、动静脉瘘、血肿、腹膜后出血 64.3 足背动脉与其他部位  足背动脉:桡/股不可用时的替代——收缩压偏高、平均动脉压大致;超声/触诊定位;注意下肢 血管病者缺血  腋下动脉:不常用;肱动脉慎重(侧支少——缺血风险);颞浅动脉(儿科)、脐动脉(新生儿)  多条动脉置管的目的:波形比较(识别顺应/反向)、确保一方失效时备…

221 第65 章胸腔穿刺与胸腔引流管 65.1 胸腔穿刺  适应:诊断性(新发积液——尤其疑感染=胸膜炎必须抽;疑恶性、心衰判断、乳糜、血胸)、治 疗性(呼吸困难缓解)  禁忌(相对):凝血障碍、正压通气(非绝对——个体化)、皮肤感染、小量积液、不配合  技术:坐位前倾(不能坐者侧卧);超声引导定点(标记进针点;见液性暗区、测量深度、避开膈肌 /肝脾/肺);下一肋骨上缘进针  抽出液立即送:细胞计数、革兰染色、培养(床旁接种到血培养瓶敏感性更高)、蛋白、乳酸脱 氢酶、葡萄糖、酸碱度(疑胸膜炎时必查)、淀粉酶、三酰甘油、细胞学;首次抽液同时查血蛋 白/乳酸脱氢酶比值(Light 标准判渗/漏)  复张性肺水肿:一次放液不超过1~1.5 升或出现咳嗽/胸紧/低氧即停;胸膜腔负压监测(>−20 厘 米水柱警报)  并发症:气胸(穿刺后有无胸片各院不同——有症状者必查)、血胸、感染、复张性肺水肿、脏 器损伤 65.2 胸腔引流管  适应:气胸(症状性/张力性/需通气)、胸腔大量积液/反复、胸膜炎/血胸(见第54 章)、创伤、 术后  入路:“安全三角”(胸大肌后缘、背阔肌前缘、乳头水平即第5 肋水平);超声确认位置  Seldinger 式(现代常用):穿刺→导丝→扩张→导管(10~14F 处理气胸/稀薄液体;大管用于血胸/ 稠液),接引流瓶/闭式引流  钝性分离式(…

222 第66 章腹腔穿刺 66.1 适应与技术  诊断性:新发腹水;肝硬化腹水出现发热/腹痛/神志改变/肾恶化——排除自发性细菌性腹膜炎 必须穿刺  治疗性:张力性腹水(呼吸困难、早饱、腹痛、腹腔间隔室)、穿刺药物注入  技术:超声定位(左/右下腹象限——避开腹壁下动脉、膀胱、手术瘢痕、肠袢);“Z 字”进针减 少漏;诊断抽20~50 毫升,治疗自然流出或负压引流  凝血障碍/血小板低:常规不预防性输血制品(出血率低);严重凝血异常个体权衡;禁忌(绝对):肠 梗阻张力明显、穿刺部位皮肤感染、腹腔粘连中央部位——超声引导减轻风险 66.2 腹水分析  血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):血清白蛋白−腹水白蛋白;≥11 克/升提示门静脉高压相关(肝硬 化、心衰、布-加);<11 提示非门脉高压(恶性、结核、胰性、肾病)  细胞计数:多核中性粒细胞(PMN)计数——>250/立方毫米即诊断自发性细菌性腹膜炎(不等培 养);血性者每250 红细胞扣1 多核  培养:床旁接种血培养瓶(10 毫升/瓶),敏感性显著提高  其他:总蛋白(鉴别自发细菌性腹膜炎、心衰“浓缩”)、葡萄糖、淀粉酶(胰性)、细胞学(恶 性)、甘油三酯(乳糜)  腹水培养阳性但多核不高者:“细菌腹水”——按自发性细菌性腹膜炎处理 66.3 大量放腹水  大量放液(≥5 升)+白蛋白:防止穿刺后循环功能障…

223 第67 章腰椎穿刺 67.1 适应与禁忌 适应:诊断(脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、吉兰-巴雷、癌性脑膜炎、特发性颅内高压)、治疗 (鞘内给药、脑脊液引流——脑脊液漏、正常压力脑积水评估) 禁忌/需先处理:  颅内占位效应(影像示中线移位/后颅窝占位)——不必等影像而穿刺的时机不可误:局灶神经 体征/视乳头水肿/新近发作癫痫/昏睡/重度免疫抑制者先CT/MRI;勿因影像延误经验抗菌药 (血培养+经验抗菌先行)  凝血障碍/抗凝(最近24 小时内的治疗剂量低分子肝素、口服抗凝、血小板<50×10⁹/升——相 对,视紧迫性)  穿刺部位皮肤感染  脊髓圆锥以下(腰2~3 以下常规)为准——防止误伤脊髓 67.2 技术  体位:侧卧(测压准确)或坐位;脊柱线(髂嵴连线——L3~L4 或L4~L5)  超声引导(肥胖/困难):定位椎间隙、标记  麻醉(利多卡因皮下+深部);进入蛛网膜下腔的“落空感”;测压管(侧卧位)读开放压  送脑脊液:细胞计数+分类、蛋白、葡萄糖(同步测血糖)、革兰/抗酸/墨汁(适情)、培养、聚合 酶链反应(单纯疱疹病毒等)、细胞学(疑癌)、特异性(寡克隆、14-3-3、神经丝、副肿瘤抗 体、自身免疫脑炎抗体)  顺式创伤穿刺:最后一管比第一管红细胞急剧下降;每1000 红细胞约扣1 白细胞、0.01 克蛋白 67.3 脑脊液解读 指标 细菌性…

224 第68 章心包穿刺 68.1 适应与准备  适应:心包填塞(血流动力学受损——低血压、颈静脉怒张、奇脉、超声示舒张期心腔塌陷/摆 动心脏、下腔静脉不随呼吸塌陷);诊断性(大量原因不明积液——恶性、结核、化脓)  相对禁忌(急诊填塞时权衡——救命优先):主动脉夹层、凝血障碍、积液后壁/局限;稳定性心 包积液大量在超声室进行  准备:超声引导/监护、复苏设备、除颤器、手术团队通知(穿透/不可控出血风险)、勿以延误 启动治疗为代价 68.2 技术(超声引导为首选)  剑突下入路(常规):剑突与左肋缘交角下进针,指向左肩;角度30°~45°沿腹壁方向——“平贴腹 壁进针”;持续负抽吸与超声监测针尖  心尖入路(床旁超声定位;近心包积液最厚处——左胸心尖区第5~6 肋间)亦可  破口心内液体立即送:细胞计数、培养(床旁接种)、蛋白、乳酸脱氢酶、淀粉酶、细胞学;化 脓性者常规+厌氧+真菌培养  置管引流(Seldinger 式心包引流管+缝合固定):比单纯穿刺复发率低;心包内给药(硬化剂、激 素、尿素——专科)  并发症:心律失常、心肌/冠状血管损伤、气胸、腹膜损伤(肝)、感染 68.3 心包引流管管理  每日引流量记录;<20~30 毫升/24 小时、超声示最小/无积液、临床稳态——拔管;结核/化脓者 引流量之外结合临床  引流管护理:无菌、封管(肝素盐水视中心规…

225 第69 章监护病房支气管镜检查 69.1 适应证  气道探查:经皮气管切开前评估、误吸/创伤后气道完整性、烧伤吸入伤的炭末与水肿评估、 外科术后(心/肺)气道检查  诊断性肺泡灌洗(BAL):严重肺炎(尤其免疫抑制、影像不典型、培养阴性)、咯血来源定位  治疗性:黏稠分泌物栓塞(冲洗+吸引;肺段/叶肺不张)、大咯血(支气管内球囊封堵定位、冷盐 水灌注、导管下给药)、异物取出(钳/篮/冷冻)  困难气道辅助:经纤维镜直视下插管(清醒/诱导后);经皮气管切开时引导,提升安全性 69.2 技术与镇静  插管患者用转接头保持通气(降低外气流影响);适当加深镇静(按60 章目标),纤维镜通过后备 氧(FiO₂提升至100%短时);喉/声带局部利多卡因(总量<7 毫升)  监测:氧饱和度、心电、血压;气道阻力与呼气末二氧化碳(低潮气量下)  风险:低氧/气道痉挛(提高FiO₂、给支气管扩张剂)、出血(灌洗/活检——监护病房内通常仅做 灌洗;活检需专科评估)、气胸(活检相关)  检查结束:复查血流动力学,调整回原FiO₂、镇痛镇静 69.3 肺泡灌洗化验  部位:感染灶对应段(影像引导)或右中叶/左舌叶  注入50~150 毫升等渗盐水,吸引回收(回收40%~60%)  送检:细胞分类(中性粒为主支持细菌;嗜酸性为嗜酸肺炎/药物反应;淋巴细胞为间质/病毒)、革 兰/…

226 第70 章临时经静脉起搏 70.1 适应证(参第10.2 章)  高度房室传导阻滞(二度Ⅱ型、三度)伴血流动力学不稳  心动过缓伴灌注不足(缺血、药物不能纠正且阿托品失败)  急性心肌梗死相关传导阻滞(尤其下壁一过性与前壁二者——后者常需)  心脏骤停/即停前保桥(准备永久起搏器)  超速起搏终止折返性心动过速(专科)  外科术后、导管消融后、心内膜炎/瓣周破坏时 70.2 技术  入路:右颈内或左锁骨下(至右室路径最顺);股静脉替代(活动受限/膈肌刺激少些)  导管:球囊漂浮起搏导管(6F):入右房充气(电极“漂”入三尖瓣、顺血流至右室尖),心电图心内 导联引导(接V1):图形顺序——心房P 波大→高尖PR 间区→室腔大QRS/ST 抬高(“损伤电 流”图形即接触提示)  起搏参数:频率60~90 次/分;输出从最大(5 毫安)起渐降至最低夺获阈值×2~3 倍(安全边);灵敏 度数安培由己设  起搏导管置入后胸片确认位置;传感保护性:导管血管内细心固定防移位;除颤时无需断电但核 查起搏同步(视设备规范) 70.3 故障排除 问题 原因与处理 无夺获 导管移位/接触不良、阈值上升(缺血、电解 质、药物)→增加输出;重新定位;检查连接、电 池、发生器 感知不灵 室性自主心律弱、导管位置差→调低灵敏度 毫伏值;重新定位 过感知 肌肉电位/电磁干扰/导管节律不…

227 第十五部分监护特殊专题 第71 章心脏骤停后综合管理(含目标温控) 71.1 自主循环恢复后即刻处理  12 导联心电图:ST 段抬高心肌梗死→无论神经状态如何,紧急冠脉介入;非ST 抬高者视临床/ 神经预后和监护病况决定  血流动力学优化:平均动脉压≥65~70 毫米汞柱——避免低血压(脑灌注);血管活性药物+容量; 机械循环支持(主动脉内球囊反搏/体外膜起搏辅助)视病因  通气与氧合:氧分压与二氧化碳分压目标——氧饱和度94%~98%、二氧化碳分压35~45 毫米 汞柱;避免高氧(TTM2 亚组:高氧有害)与低碳酸(脑低灌注)  血糖:避免低血糖(<4.4 毫摩尔/升)——目标6~10 毫摩尔/升(个体)  癫痫评估:非惊厥性癫痫/肌阵挛——脑电(连续脑电监测高危者);控制癫痫但勿过度镇静中断 评估 71.2 目标温控(TTM)  温度目标:32~36℃维持24 小时(TTM 试验:33 与36 结局等同;TTM2:低温对常温对照无差— —核心是防发热)  当前主流推荐:积极主动温控,目标≤37.5℃,严格防发热≥37.8℃×72 小时;部分中心仍用33℃— —以本地流程与恢复评估为准  方法:体表温控设备(Arctic Sun)、血管内导管制冷、冷静脉液(院前冷液不推荐——RINSE 试 验);连续核心温度探头(食管/膀胱)  寒战管理(BSAS 量…

228 第72 章产科急症监护 72.1 妊娠生理与危重病相关要点  心血管:血容量与心排量上升;心率快、血压略低(孕激素致血管扩张);仰卧低血压综合征(子宫 压迫下腔静脉——左侧卧)  呼吸:氧耗上升、功能残气量下降、分钟通气上升(轻度代偿性呼吸性碱);胃排空延迟、误吸 风险高  肾:肌酐、尿素氮生理性下降;“正常”范围内的肌酐在妊娠可已异常高  血液:稀释性贫血;凝血因子上升(高凝);白细胞生理性上升  解读警示:妊娠“正常值”标准下心电(生理ST 下降)、肺功(呼吸碱)、生化——监护病房诊断 中需谨慎参考 72.2 先兆子痫与子痫(交叉参第11.4 章)  重度血压、神经征象、肺水肿、血小板少、肝肾受累——硫酸镁首防/治(见47 章交叉;镁剂 中毒处理);促胎肺成熟、妊娠终止时机、产后危机  降压:首选拉贝洛尔、肼屈嗪、硝苯地平;禁忌血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗 剂(胎儿毒性)  产后子痫仍可发生至6 周:癫痫发作评估勿忘 72.3 HELLP 综合征  溶血、肝酶升高、血小板低;右上腹/上腹痛、恶心、血压(可正常);鉴别急性脂肪肝、溶血尿 毒/血栓性血小板减少、脓毒症  处理:硫酸镁、降压、血小板(<20~50 视分娩计划与出血)、促胎肺;分娩是最终治疗;产后恶化 至48~72 小时需持续监护  并发症:肝包膜下血肿破裂、肾衰、弥散性血管…

230 第73 章老年危重病监护 73.1 老龄相关生理要点  心:最大心率底限、舒张功能下降、对外周血管充盈与压力反应钝化——补液/血管活性药滴 定更精细  肺:肺弹性回缩与咳嗽功率下降→脱机失败率高、吸入感染风险;闭合气量上升  肾:肾小球滤过率随龄降;药物清除慢;浓缩尿功能减退  神经:认知储备下降、澹妄风险高、抗胆碱能与镇静药敏感  皮肤/免疫/愈合:压疮;对感染的炎症反应“钝化”(体温/白细胞可能不高) 73.2 衰弱评估  临床衰弱量表(CFS)1~9:1 非常健康→9 临终;≥5 提示中重度衰弱——监护病房病死率、机构 化护理、再入院风险显著  结合入监护病房前数周功能状态、营养、肌少症评估  用于决策支持(非禁忌证)——指导谈话与目标设定 73.3 多重用药与相互作用  平均>5 种药者药物事件高发;系统审查(抗胆碱能负荷、镇静药叠加、QT 联合、肾清除减退)  转运/出院更改与继承:平衡“在医院有效”与“长期风险”  镇静阿片选择注意蓄积(吗啡代谢物、加巴喷丁肾清除) 73.4 澹妄预防(高危人群)  非药物策略最有效(眼镜助听器、睡眠、定向、活动、家属)——与61 章一致,这一人群必须 主动执行  避免苯二氮䓬;慎用氟哌啶醇(QT 与锥体外系) 73.5 目标谈论与预先指示  早期(入院24~72 小时)Family Meeting;…

231 第74 章危重症肥胖患者管理 74.1 药代动力学与给药体重  给药体重分层:亲水性药以理想体重(万古霉素负荷可用实际,个体)、亲水分布容积小者(肌松 等)用理想体重;亲脂性药(部分镇静)用调整体重(实际体重与理想间0.4 系数);六类代表性药物 的载量与维持体重方案需科内本地参数表  肌酐清除公式在超重人群失真:用去脂体重公式或动态依血药浓度监测(阿米卡星、万古霉素) 74.2 气道管理  斜坡位(“ramped”):垫肩、头枕抬高至“耳-胸骨柄”一线——改善视野  视频喉镜优先;预测困难(颈围>40 厘米、Mallampati 高、OSA)——备双人、备喉罩、备唤醒 延迟  预氧合(NIV 或HFNO 5 分钟——功能残气量下降使去饱合更快);插管后确认  环状软骨压迫证据有限,谨慎使用(可恶化视野) 74.3 通气  潮气量按理想体重(6~8 毫升/千克),而非实际体重——避免容积伤  需要更高PEEP(肥胖者功能残气量低)——复张后滴定;反特伦德伦堡位(头高)改善通气/协作  俯卧位改善氧合——肥胖者同样适用并有获益;转运、翻身、压疮风险人工团队执行 74.4 肥胖低通气综合征(OHS)  肥胖+日间二氧化碳分压>45 毫米汞柱+白天嗜睡——排除其他低通气病因;合并阻塞性睡眠 呼吸暂停常见  正压治疗(双水平/夜间支持+避免阿片/镇静的呼吸抑制…

233 第75 章免疫功能低下患者的危重病监护 75.1 呼吸衰竭的世界处理(更广鉴别、早非侵入诊断)  鉴别须同时考虑:常规细菌肺炎、机会感染(耶氏肺孢子菌、侵袭性真菌、巨细胞病毒、结 核、诺卡菌)、非感染(肺水肿、药物性肺损伤、恶性肿瘤进展、移植排异、弥漫性肺泡出 血、肺栓塞)  优先非侵入/半侵入诊断:鼻/咽拭子病毒Panel、血β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖、尿军团菌/肺 链抗原、痰诱导、CT——早期纤维镜肺泡灌洗(耐受时;血小板/氧合差者风险权衡)  经验治疗原则:同步/逆向覆盖“最危险的可治”——而待病原结果收窄;早期呼吸支持策略(高流 量氧疗常优于面罩双水平正压的免疫抑制患者研究——避免延误插管) 75.2 实体器官移植受者的感染(“时间轴”方法)  0~1 月:供体来源、术前菌群、围术期/导管、吻合口漏、伤口感染  1~6 月:机会感染高峰(巨细胞病毒、耶氏肺孢子菌、曲霉、结核复燃)——依赖免疫抑制强度; 同时注意核糖核酸病毒  >6 月:社区病原、迟发机会感染、慢性排异相关  移植器官特异:肺移植细支气管炎、肝移植胆道复合、肾移植BK 病毒肾病 75.3 造血干细胞移植受者感染  植入前(粒缺)期:革兰阴性(尤其铜绿)、曲霉、念珠菌、口腔/肠道菌群  植入后(0~100 天):巨细胞病毒复活、侵袭性真菌、移植性移植物抗宿主者、腺病毒等  >100…

234 第76 章体外膜肺氧合(ECMO) 76.1 静脉-静脉ECMO(呼吸支持) 适应:严重急性呼吸窘迫综合征(传统优化治疗后氧合仍失代偿——氧合指数<80 毫米汞柱、酸碱 度<7.20;EOLIA 胰与CESAR 试验支持);肺移植桥;重症哮喘(罕见——优化所有后) 置管:常用右颈内(引流)+股静脉(回注)或双腔的颈内单管(Avalon/ProtekDuo)——超声+透视定位 管理参数:  流量4~6 升/分(心排量的60%~80%)  扫气(去二氧化碳)滴定  通气“休息设置”(潮气量3~4 毫升/千克理想体重、PEEP 10~15、低FiO₂)——肺保护原则  目标氧饱和度88%~95%、避免过高氧;容量管理保干、早期活动——与传统急性呼吸窘迫一 致但不依赖肺通气 并发症:出血(置管部位、肺、消化、脑)、血栓(管路、深静脉)、溶血、感染、下肢缺血(置管动 脉路径不同——静脉-静脉罕见)、机械泵故障 76.2 静脉-动脉ECMO(循环±呼吸) 适应:心源性休克(急性心肌梗死后休克、心肌炎、肺移植后、术后) —— ECLS-SHOCK 证据复 杂(中心选择+选择患者重要);ECPR(复苏中的体外心肺支持——ARREST 试验)心脏骤停者;桥接 恢复/决定/移植/长期心室辅助装置 置管:股动脉+股静脉(外周)或中心(开胸)——外周以透视/超声;同侧股浅动脉“远端灌注”管…

236 第77 章监护病房的安宁疗护与善终 77.1 安宁疗护融合  早期概念:与积极治疗并行——不等“最后一步”才转;监护病房中每位高危患者都应有症状抚 慰与目标谈论  专科团队(安宁疗护)联同监护病房共同照护——减轻症状负担、促进沟通、提升家属满意度 77.2 沟通框架  SPIKES(坏消息传达):设置安静、探查理解度、邀请信息获取度、分批知识传达、共情反 应、总结与策略  Ask-Tell-Ask:问—讲—再核理解  VALUE(家庭会议):重视、认可、倾听、理解、引导(Value, Acknowledge, Listen, Understand, Elicit)  关键原则:避免“家属你决定吧”——医师应以清晰预后与推荐引导共同决策 77.3 目标谈论的时机与文书  入监护病房24~72 小时内;病情转折、家庭请求、评分异常时再启;文书化(记录在场、理解、 选择、代理)  共同决策模式:依患者意愿度——倾向“推荐为主”或“信息共享平等”——尊重个体及其文化; 每次讨论随病程更新  与伦理/法务标准:预先指示、代理人序列、州/地方法律遵循 77.4 撤除生命支持治疗  伦理与法律基石:撤除(不主动的“顺其自然”)与加速死亡绝不同——以最大舒适为目标  实施规程: 167. 明确定框:撤哪些(通气、血管活性药、肾脏替代、营养/水分)、何时、家属在同一信息…

238 第78 章危重症医学伦理 78.1 医学伦理四原则  自主:患者知情自主决定权(能力者)  有利:最大化患者得益  不伤害:避免可避免的伤害  公正:医疗资源公平分配、等值患者同等对待 78.2 知情同意与代理决策  能力评估:理解信息、领会自身情形、合理性推理、表达选择——能力可波动、按决定复杂 度而异  患者无能力:顺序代理(配偶、子女、父母、兄弟姐妹、其他亲友——依辖区法律)——目标: 患者会如何做(替代判断标准);“最佳利益”备份标准  患者意愿文件(生前预嘱/医疗授权书)搜索  紧急无主者:伦理委员会/法庭路径贯穿辖区 78.3 医学无效  定义难定(生理无效、目标无效、质量判断争议):避免未经沟通的“无效”结论  流程:内部会议→伦理咨询→第二意见→转诊可能→最后一手为机构政策路径  沟通仍是核心——多数“无效”争议实为目标不一致 78.4 资源分配与分诊(危机标准)  危机标准照护:需求超过资源——预设框架而非临场随意:挽救生命年最大化、工具(序贯器官 衰竭评分等)、医疗一线临床经验  明确轮候:不“先到先得”；透明、公平、复核(常规再评估)——透明比完备更重要  危机后追溯:独立审查、对资源的“重归常规”路径 78.5 监护病房的DNR/DNI  明确DNR/DNI 不代表“放弃治疗”——其他治疗仍积极(抗生素、输血、手术、氧疗…

239 第79 章监护病房解放与后监护综合征(PICS) 79.1 监护病房解放(ABCDEF 集束回顾) 每日联合清单——A 评估处理疼痛+B 每日自主觉醒/自主呼吸试验+C 镇痛镇静选择与目标+D 潇 妄评估预防+E 早期活动锻炼+F 家属参与;协同大于单项:执行全套者通气日、潇妄、监护病房 日、病死率均下降。本地数据仪表板、周会与“缺口病例”复盘保障落实。 79.2 早期活动方案  安全性标准:血流动力学稳(小剂量血管活性药可)、FiO₂<0.6、PEEP<10、无绝对禁忌(活动性 出血、未固定骨折、严重急性呼吸窘迫综合征俯卧期)——“插管也能坐/站甚至床边走”并非 幻想  阶梯:床上活动→坐床沿→站立→原地行走→行走(物理治疗师+护理+呼吸治疗师协同)  障碍破除:稍晚镇静中断与活动“配对”;设备(移动式监护、管路整理);数据追踪 79.3 监护病房睡眠  干扰:噪声警报、护理干预、灯光、镇痛镇静药(睡眠结构破坏)、机械通气失同步——后果: 澹妄、胰岛素抵抗、神经认知  促进:夜间减少干预与检验集中化、降噪(关门、调低报警)、遮光(窗帘；白天自然光)、眼罩 耳塞(患者接受时)、褪黑素(证据有限但安全——可试用)、呼吸机“睡眠友好”模式调整  监护病房声学改造(报警域、静音政策)渐属环境质量标准 79.4 后监护综合征(PICS)  身体:监护病房获得性衰弱、行…

241 第80 章灾害与大批量伤员管理 80.1 激增容量规划  触发等级:常规→应急→危机(危机标准);预先制定监护病房扩容(床、人员、设备、耗材、氧 气)、分流(分级监护病房/重症监护病房)、人员部署(非监护病房医师支持、麻醉/急诊/外科 交叉)  氧气供应(大流行时关键瓶颈——计算最大需求、中央氧站能力、流量限制评估)  物资(个人防护装备、基本药品：镇静/镇痛/肌松/血管活性药、血制品、肾脏替代物资)  沟通指挥(医院事件指挥系统——HICS)、定期演练 80.2 危机标准照护下的分诊与稀缺资源分配  分诊框架:可救治性+设想的存活获益(序贯器官衰竭评分、合并症指数等)——透明、预先公 开、定期再评;不属于“先到先得”；为所有人提供基础舒适照护  稀缺资源(监护病床、呼吸机、体外膜肺氧合、肾脏替代、血流):编制优先级评表与评审小组 (与被分诊患者治疗团队分离)  再评估时效(如48~120 小时)与资源退出机制  支持临床:伦理/社工/心理(医护过耗——见77.7) 80.3 新型冠状病毒病大流行的经验  清醒俯卧位:未插管低氧者俯卧位显著减少插管——注意舒适度辅导  重症患者糖皮质激素:RECOVERY——地塞米松6 毫克/日×10 天(氧疗者,尤其通气与休克)降 低病死率  抗病毒:瑞德西韦(缩短恢复——住院中);奈玛特韦/利托那韦(早期高危门诊/…